Фибромиалгия

Фибромиалгия — мягкотканый болевой синдром, поражающий 4% насе­ления. Критерии Американского колледжа ревматологии для диагноза фибромиалгии включают анамнез хронической распространенной боли с поражением четы­рех квадрантов тела и осевого скелета в сочетании с 11 болезненными точками из 18 точек, исследуемых при физикальном осмотре. Фибромиалгия служит наиболее частой причиной хронической распространенной боли в США.

Причины и патогенез

Влияние генетических факторов и окружающей среды

В последнее время растет число доказательств, поддерживающих генетическую предрасположенность к фибромиалгии. По сравнению с общей популяцией у родственников пациентов первой степени родства риск развития заболевания повышен. Абсолютной связи не установлено, однако у пациентов с фибромиалгией по сравнению с общей популяцией выявлена более высокая степень полиморфизма серотонинового рецептора 5-НТ2А, переносчика серотонина, рецептора дофамина 4 и фермента катехоламин-о-метилтрансферазы. Такой полимор­физм заметно влияет на метаболизм или транспорт моноаминов — соединений, играющих ключевую роль в обработке чувствительной информации и стрессовых реакциях.

Помимо генетических особенностей, на проявление симптомов действуют факторы внешней среды. У многих пациентов время развития симптомов фибромиалгии или синдрома хронической усталости связано с определенными стрессорами: физической травмой (особенно с поражением осевого скелета или туловища); определенными инфекциями (например, вирусом гепатита С, Эпштейна-Барр, парвовирусом и лаймской болезнью); эмоциональным стрессом и другими мест­ными болевыми состояниями или аутоиммунными заболеваниями.

Нарушение чувствительной и болевой обработки

Если человек подвержен проявлениям фибромиалгии, с этими симптомами, скорее всего, ассоциировано объективное нарушение в системе обработки боли и чувствитель­ной информации. Как показали множественные экспериментальные исследова­ния боли, у пациентов с фибромиалгией уровень восприятия стимулов давления, температу­ры или электрических стимулов не понижен по сравнению со здоровыми людьми, однако у них снижен порог, при котором эти стимулы вызывают боль и непри­ятное ощущение. Вероятно, неправильное восприятие боли обусловлено многими причинами, но ключевым фактором служит центральная боль или увеличение ноцицептивного чувства вследствие усиления центральной болевой обработки.

Поскольку периферическая боль (например, вызванная воспалением или трав­мой) может привести к усилению центральной боли, возможно, вклад с перифе­рии играет роль в усилении центральной боли у некоторых пациентов.

Для понимания невропатологии усиления центральной боли исследуют пути болевой обработки. Подобно иммунной системе, содержащей провоспалительные и антивоспалительные цитокины, в системе болевой обработки участвуют преимущественно проноцицептивные (усиливающие болевую обработку) или антиноцицеитивные соединения и пути.

Биохимические исследования образцов от пациентов свидетельствуют в пользу предположения о связи данной патологии с высоким уровнем проноцицептивных соединений, низким уровнем антиноцицептивных соединений или их сочетанием. По данным четырех исследований, в спинномозговой жидкости повышено содержание субстанции Р. Субстанция Р — проноцицептивный пептид, который концентрируется в секреторных гранулах чувствительных нейро­нов и высвобождается при стимуляции аксона. Увеличение содержания субстанции Р, неспецифичное для фибромиалгии и характерное для других хронических болевых состоя­ний, служит биологическим маркером хронической боли.

С другой стороны, опубликованы данные о связи фибромиалгии со сниженной активно­стью нисходящих антиноцицептивных путей. Антиноцицептивные пути начи­наются в передних отделах лимбической системы или в подкорковых структурах и проходят (прямо или опосредованно) в спинной мозг. Они вызывают тониче­ский эффект, подавляя верхнюю передачу боли при нормальных состояниях.

У человека выделяют два основных нисходящих антиноцицептивных пути: опиоидергический и смешанный серотонинергический-норадрсналинергический. Предположительно у пациентов с фибромиалгией опиоидергическая система максимально активирована. Следовательно, недостаточность проявляется в другом антиноцицептивном пути — серотонинергическом-норадреналинергическом. При фибромиалгии эффективны препараты, подавляющие обратный захват норадреналина и серото­нина. В отличие от данных препаратов действенность опиатов не подтверждена в рандомизированных клинических испытаниях.

Гипоталамо-гипофизарная и автономная дисфункция

Значимые данные предполагают нарушение гипоталамо-гипофизарной оси и вегетативной нервной системы. Несмотря на доказательства общей гиперактивности и гипоталамо-гипофизарной оси, и симпатической нервной системы, результаты исследований противоре­чивы. Предположительно аномалии скорее создают специфическую среду, спо­собствующую проявлению соматических симптомов, чем сами непосредственно индуцируют эти симптомы.

Психологические и поведенческие факторы

Дебаты о роли психиатрических, психологических и поведенческих факторов в развитии фибромиалгии продолжались долгое время. Как показали популяционные иссле­дования, дистресс может приводить к боли, и наоборот. В последнем случае боль и другие симптомы фибромиалгии препятствуют активной деятельности и исполнению жиз­ненных ролей пациента. У этих пациентов возникают трудности в семье и в обще­нии с коллегами на работе, что обостряет симптомы и ведет к неадаптивному болезненному поведению, например прекращению деятельности, доставляющей удовольствие, снижению активности и прекращению занятий спортом. В худших случаях пациента поглощает болезнь, и он уверен, что улучшения не наступит. Однако психосоциальные факторы, влияющие на ощущение боли, не уникальны для фибромиалгии, они также играют заметную роль в проявлении других ревматических заболеваний

Учитывая биопсихологическую природу фибромиалгии, несколько групп идентифициро­вали положительные психологические и когнитивные факторы, способные доста­точно эффективно защитить человека от нейробиологических причин боли и дистресса. Как полагают, эти психологические и когнитивные факторы влияют на супраспинальные болевые модуляторные пути, включая внутренний локус кон­троля (пациенты чувствуют, что они могут справиться с болью), а также снижают катастрофичность (негативную, пессимистическую оценку боли пациентом). Данное открытие указывает на важность положительной психологической адаптации и объясняем эффективность психологических методов лечения (например, когнитивно-бихевиоральной терапии — КБТ) в улучшении физического и психо­логического функционирования при фибромиалгии.

Симптомы

При сборе анамнеза необходимо уделять особое внимание началу и характеру боли, сопутствующим симптомам и факторам, способным вызвать эти симптомы. Необходимо уточнять, какие препараты выписывали пациенту и какие средства он принимал без назначения врача. «Красные флаги» анамнеза, указывающие на необходимость дополнительного обследования, включают:

• миопатии в семейном анамнезе;
• раковое заболевание в личном анамнезе;
• необъяснимую потерю массы тела или сочетание с лихорадкой;
• симптомы, связанные с воспалением суставов (истинная утренняя скован­ность, припухлость, покраснение и повышение местной температуры).

При подробном обследовании нужно сосредоточить внимание на оценке опорно-двигательной и нервной систем. Признаки воспаления (например, синовит) или неврологическая патология (например, объективная слабость) не соче­таются с фибромиалгией и указывают на другую этиологию заболевания.

Минимальное обследование пациента с хронической распространенной болью включает развернутый анализ крови, исследование биохимических показателей работы печени и почек, исследование гормонов щитовидной железы, опреде­ление СОЭ и содержания С-реактивного белка. Тщательный сбор анамнеза и осмотр позволяют определить необходимость рентгенологического исследования и применения других методов диагностики. Иногда применяют рентгенографию, томографию, радиоизотопную диагностику, электромиографию и исследование нервной проводимости; эти методы используют только для разрешения специфи­ческих клинических проблем, возникших при сборе анамнеза и физикальном осмотре,

К определяющим симптомам фибромиалгии относят хроническую распространенную боль и болезненность. Боль при фибромиалгии часто усиливается и ослабевает, а подчас носит мигрирующий характер. Иногда пациенты жалуются на ноющую боль во всем теле; в некоторых случаях, напротив, указывают несколько участков хрони­ческой региональной боли. В таких ситуациях региональная костно-мышечная боль обычно вовлекает осевой скелет или участки болезненных точек, что может быть диагностировано, как местная патология (например, боль в нижней части спины, латеральный эпикондилит).

Диагностика

Для установления диагноза фибромиалгии необходимы два условия, отвечающие классификационным критериям, созданным в 1990 г. комис­сией АКР: во-первых, анамнез хронической распространенной боли с вовлечением всех четырех квадрантов тела (и осевого скелета); во-вторых, боль в 11 из 18 паль­пируемых точек. Эти критерии не предполагались дня использо­вания в качестве диагностических для отдельных пациентов, поскольку не менее половины пациентов с клиническим диагнозом фибромиалгии им не удовлетворяют.

При диагностике фибромиалгии исследуют определенные точки анатомических участков по всему телу; точку считают болезненной, если при давлении на нее с силой 4 кг пациент жалуется на боль (примерное давление, необходимое для того, чтобы ноготь исследователя побелел при надавливании). С момента публикации кри­териев АКР о болезненных точках многое стало известно. Согласно результатам исследований, у пациентов с фибромиалгией присутствуют не только болезненные точки в определенных участках тела, но и болезненность по всему телу. К тому же при осмотре женщин с хронической распространенной болью у них выявляется боль­шее число болезненных точек чем у мужчин с теми же симптомами. В то время как болезненные точки подвержены влиянию психологических факторов (таких, как дистресс), болезненность от этих факторов не зависит (проведено объектив­ное тестирование). Таким образом, если жестко придерживаться критериев АКР, в клинической практике диагноз фибромиалгии будет искажаться в сторону гипердиагности­ки у женщин с высоким уровнем дистресса.

Помимо симптомов боли и болезненности, у большинства пациентов на протяжении жизни или в момент обследования выражены различные неспеци­фические симптомы, не имеющие какого-либо органического объяснения. Чаще всего отмечают слабость, усиливающуюся при физической нагрузке. Кроме того, нередко встречаются парестезии по недерматомному типу распределения и неврологические симптомы, особенно связанные со вниманием и кратковременной памятью.

Объединение соматических симптомов, ассоциированных с фибромиалгией, позволяет выделить ряд известных перекрестных синдромов:

• синдром хронической уста­лости
• синдром раздраженной кишки
• синдром множественной химической чувствитель­ности

Кроме того, проявления этого заболевания часто совпадают с симптомами другой хронической болевой патологии, например головных болей напряжения, мигрени и височно-нижнечелюстных нарушений.

Помимо выявления болезненных точек, результаты физикального обследова­ния при фибромиалгии не выходят за пределы нормы. Как упоминалось ранее, болезнен­ность носит диффузный характер и не сосредоточена в болезненных точках. В настоящее время отвергнута прежняя концепция о контрольных точках — участках тела, остающихся безболезненными. Лабораторное обследование следу­ет сосредоточить на исключении патологии, напоминающей фибромиалгию. Беспорядочное назначение лабораторных исследований не приветствуется.

Хотя у некоторых пациентов выражены симптомы, наблюдаемые на ранних стадиях аутоиммунных заболеваний, при отсутствии явных признаков этих заболеваний серологический анализ (например, определение АНА и РФ) не рекомендуется. При наличии неспецифических симптомов прогностическая цен­ность таких методов крайне низка.

При фибромиалгии часто выражены различные неспецифические симптомы: слабость (нередко усиливающаяся при физической активности), парестезии, жалобы на раздраженный кишечник, мигрени и недостаток памяти и внимания.

Совпадение с аутоиммунными заболеваниями

Сходство фибромиалгии с аутоиммунными заболеваниями заслуживает особого внима­ния. Симптомы, наблюдаемые как при фибромиалгии, так и при аутоиммунной патологии, включают не только артралгии, миалгии и слабость, но и утреннюю скованность, и анамнез субъективного ощущения припухлости кистей и стоп. Помимо этого, при фибромиалгии встречаются симптомы, способные привести к ложному подозрению на аутоиммунную патологию. К ним относят проявления, предполагающие феномен Рейно (в отличие от истинного феномена Рейно характерна бледность или эрите­ма всей кисти, а не отдельных пальцев), покраснение скуловой области (в отличие от постоянной скуловой сыпи) и сетчатое ливедо.

У пациентов с установленным аутоиммунным заболеванием также присутству­ют признаки фибромиалгии. Согласно результатам исследований, 25% пациентов с такими системными воспалительными заболеваниями, как СКВ, ревматоидный артрит и анкилозируюший спондилит, удовлетворяют критериям АКР для фибромиалгии. Поскольку в таких ситуациях симптимы вызваны как воспалительными, так и невоспалительными причинами, у пациентов с аутоиммунной патологией следует подозревать фибромиалгию, если жалобы сохраняются, несмотря на нормальные значения показателей воспалительной активности, или симптомы не поддаются противовоспалительному лечению. Проявления фибромиалгии особенно усиливаются при снижении дозы глюкортикоидов (возможно, это связано с влиянием кортикостероидов на цикл сна), ранее этот феномен называли псевдоревматизмом.

Дифференциальная диагностика фибромиалгии охватывает широкий круг заболева­ний, так как диффузная боль нередко характерна и для другой патологии. Диагностика пациента с распространенной болью варьирует в зависимости от продолжительности симптомов, а также от анамнеза и осмотра. Диффузная боль на протяжении нескольких лет с высокой вероятностью связана с фибромиалгией, особенно в сочетании с симптомами слабости, нарушения памяти и сна, а также при выявлении точек болезненности мягких тканей при физикальном осмотре. В такой ситуации рекомендуют минимальное дополнительное обследо­вание. Однако если симптомы наблюдаются лишь в течение нескольких недель или месяцев, необходимо более тщательное обследование с исключением ауто­иммунных, эндокринных и неврологических нарушений.

Лечение

Основную роль в процессе лечения и ведения играет обучение пациента всему, что касается фибромиалгии. Для этого на основе Интернет-технологий создано множество веб-сайтов, доступных пациентам.

Ключевым элементом лечения являются упражнения. Регулярную программу упражнений следует рассматривать как важнейший медицинский инструмент.

Трициклические антидепрессанты, в частности циклобензаприн и амитриптилин, обычно применяют как медикаментозную терапию первой линии.

Лучшее понимание способствовало совершенствованию методов лечения этого заболевания. Клинические доказательства поддерживают комплексные программы, уделяющие особое внимание обучению пациентов, определенным лекарственным препаратам, КБТ и упражнениям.

Нужен ли ярлык диагноза?

Как только врач выявит у пациента фибромиалгию, он должен принять решение о том., разумно ли называть диагноз и указывать больному на данное состояние. Большинству пациентов знание их диагноза помогает лучше понять симптомы заболевания и подобрать более подходящее лечение. С другой стороны, для неко­торых пациентов ярлык такого диагноза крайне нежелателен. Врач принима­ет соответствующее решение индивидуально для каждого пациента.

Врач должен спланировать длительный визит или несколько посещений. Дополнительное время особенно полезно для пациента и врача. Оно помогает врачу лучше понять истинную причину беспокойства пациента и помочь ему осознать цели и обоснование лечения.

Обучение пациентов

Для всех пациентов с фибромиалгией важны сведения о природе их патологии. Некоторые пациенты с легкими симптомами хотят только услышать, что это заболевание носит доброкачественный и непрогрессирующий характер. Как минимум, врач должен описать данное состояние, используя наиболее подходящую терминоло­гию, и затем дать пациенту ссылки на полезные источники информации: в част­ности, Фонд артрита, некоторые национальные поддерживающие организации (например, Национальная ассоциация фибромиалгии, Американская ассоциация синдрома фибромиалгии и Американский альянс фибромиалгии) или на текущие признанные веб-сайты Интернета.

Медикаментозное лечение

Трициклические антидепрессанты (ТЦА), особенно амитриптилин и циклобензаприн, изучены наиболее хорошо; эффективность этих препаратов в лечении фибромиалгии доказана. Для лучшей перено­симости амитриптилина и циклобензаприна эти препараты следует назначать за несколько часов до сна, начиная с низких доз (10 мг или менее) с их постепенным увеличением до достижения максимально эффективной дозы (до 40 мг циклобензаприна или 50-100 мг амитриптилина).

В связи с побочными эффектами ТЦА недавно проведены испытания соеди­нений с лучшей переносимостью: селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (SSRIs) и ингибиторов двойных рецепторов (ингибиторы обратно­го захвата серотонина-норадречалина и норадреналина-серотонина, SNRIs и NSRls). Согласно мнению многих экспертов, препараты, влияющие на два пути — серотониновый и норадреналиновый, — более эффективны, чем препараты толь­ко серотонинергического действия. Сегодня флуоксетин — наиболее изученный препарат группы SSRIs. Объединенные данные свидетельствуют о наибольшей действенности флуоксетина в высоких дозах, возможно, вследствие частичного ингибирования им захвата норадреналина, так же как и серотонина, в этих усло­виях. Флуоксетин обладает синергичным действием с TЦА, принимаемыми на ночь.

В настоящее время доступны и препараты группы NSRls: венлафаксин и дулоксетин. Проведено одно рандомизированное клиническое испытание венлафаксина при фибромиалгии, но данные открытых исследований свидетельствуют о необходимо­сти использования более высоких доз, чем те, которые применяли в испытании (например, одна таблетка пролонгированного действия 2 раза в день). Поскольку в начале лечения препаратами этого класса возможно появление тошноты, прием следует начинать с низких доз (например, 37,5 мг в день), увеличивая их посте­пенно. Дулоксетин, изученный в многоцентровых исследованиях, в дозе 60 мг в день или 60 мг 2 раза в день эффективно облегчает боль, устраняет слабость и улучшает общее самочувствие. Действие дулоксетина не зависит от влияния пре­парата на настроение пациента, что позволяет предположить отсутствие связи аналитического действия препаратов этого класса и их других положительных эффектов при фибромиалгии с простым лечением депрессии.

Кроме того, при лечении фибромиалгии оценивали действенность антиконвульсантов. Как показали недавние исследования, прегабалин (особенно в дозе 450 мг в день) эффективно облегчает боль, устраняет слабость, улучшает сон и настроение. Отдельные доказательства свидетельствуют об эффективности габапентина (не исследован в рандомизированных контролируемых исследованиях) для улуч­шения этих симптомов. В связи с седативными свойствами препарата его дозу разделяют на три приема, и более высокие дозы назначают на ночь, что способ­ствует лучшей переносимости препарата и дополнительному улучшению сна. Клоназепам — другой антиконвульсант — и допаминовые агонисты (такие, как прамипексол) также действенны в лечении данного состояния, особенно у паци­ентов, страдающих от сочетанных заболеваний или синдрома беспокойных ног.

Соединения с более выраженным норадренергическим и/или допаминергическим механизмом действия (такие, как бупропион, нефазадон, пемолин) также находят клиническое применение, особенно при назначении в течение дня пациентам с выраженной слабостью и когнитивными жалобами. Другие препа­раты полезны при коррекции отдельных симптомов фибромиалгии, но необязательно при­водят к общему улучшению. Например, трамадол используют как эффективный анальгетик при данной патологии. Для лечения бессонницы пациентам, не пере­носящим ТЦА, на ночь рекомендуют прием тразодона и золпидема. При сим­птомах автономной дисфункции (таких, как ортостатическая непереносимость, вазомоторная нестабильность или сердцебиение) полезно увеличение потребле­ния жидкости, натрия/калия и/или низкие дозы бета-блокаторов.

Когнитивно-бихевиоральная терапия

КБТ — структурная обучающая программа, направленная на выработку прак­тических навыков, облегчающих заболевание. Эффективность КБТ показана для улучшения исхода почти всех хронических заболеваний (включая фибромиалгию); эту про­грамму следует использовать в соответствии с определенной патологией. Навыки, наиболее часто ассоциированные с КБТ для ведения боли, включают релаксацию, активную ходьбу, составление графика приятных для человека занятий, технику создания зрительного образа, отвлекающие стратегии, фокусную точку и зритель­ное отвлечение, когнитивную перестройку, решение задач и постановку целей.

Аэробика

Аэробика улучшает исход фибромиалгии, особенно в связи с функцией. Для улучшения переносимости и долговременного эффекта необходимо тщательное планиро­вание программ аэробики. Иногда после тренировок пациент испытывает ухуд­шение, поэтому у него может развиваться страх любых упражнений, особенно при таких заболеваниях, как фибромиалгия. Для облегчения боли, связанной с физической активностью, рекомендуют легкие упражнения: например, аквааэробику, ходьбу, плавание, велотренажеры или статический велоспорт. При выполнении упражне­ний используют такой же подход, как и при медикаментозном лечении: «начинай медленно, продолжай постепенно». Подобный подход с постепенным усложне­нием программы упражнений и концентрацией на длительном выполнении про­граммы наиболее эффективен.

Нетрадиционные методы лечения

Применяют несколько типов нетрадиционного лечения фибромилагии. Нетрадиционное лечение включает некоторые физические методы: инъекции в триггерные точки или миофасциальное освобождение (и другие мануальные приемы), акупунктуру и хиропрактику, каждый из которых имеет доказательную базу. Эффективность других методов (например, пищевых добавок, диет и воздействия приборов) не доказана, их стоит остерегаться.

В связи с недостаточным количеством контролируемых исследований методов нетрадиционной медицины, пригодных для клинициста, предложен общий под­ход. Врач должен оценить безопасность предложенного лечения и указать на воз­можность его вредного действия. В частности, ему необходимо учесть, приводит ли лечение к усилению неадекватной адаптации (например, лечебная программа, рассчитанная на длительный постельный режим) или изоляции, что будет вредно для пациента. Если метод лечения не вреден и не снижает адаптационных воз­можностей, врач может предложить пациенту провести эквивалент клинического испытания на самом себе. В таком случае пациент начинает лечение с использованием только одного метода (все переменные остаются постоянными) и определяет его эффективность. Если больной считает лечение эффективным, его приостанавливают и определяют, не ухудшилась ли клиническая ситуация. Если лечение выдерживает тест на эффек­тивность, трудно исключить эффект плацебо, однако в клинической практике сложно оспаривать успех лечения.