Прогноз при раке слюнной железы

Основные факторы прогноза при раке слюнной железы (СЖ)  включают в себя морфологические критерии (гистологический тип и сте­пень злокачественности опухоли), этиологию, локализацию, распро­страненность опухолевого процесса, методы лечебного воздействия. Изу­чение объективных критериев оцен­ки эффективности лечения позволяет прогнозировать исход болезни. Важ­нейшими из таких критериев являются частота рецидивов и метастазов. Наи­более выраженной является корреля­ция прогноза с клинической стадией опухолевого процесса, что подчерки­вает важность как можно более ран­ней постановки диагноза. Показано, что микроскопическая степень диф­ференцировки («грейд») и тип опу­холи — независимые факторы про­гноза при раке слюнной железы и часто играют главную роль в оптимизации лечебного процесса.

Склонность многих опухолей слюнной железы к рецидивированию, регионарному и отдаленному метастазированию ука­зывает на необходимость во многих случаях прибегать к более агрессивной начальной тактике лечения. Взаи­мосвязь между клинической стадией болезни и степенью дифференциров­ки («грейдом») опухоли указывает на биологическую особенность опухоли, позволяет предсказать этапы развития болезни (клиническое течение) и от­вет на применяемые методы лечения. Влияние факторов прогноза для каж­дого морфологического типа опухоли имеет свои особенности. Для добро­качественных новообразований слюнных желез главным фактором, определяющим прогноз при раке, является адекватное хирур­гическое вмешательство. Однако био­логическая особенность некоторых опухолей проявляется склонностью к возникновению рецидива и озлокачествлению. Так, базальноклеточная аденома обычно не рецидивирует, за исключением мембранозного типа, который возникает снова примерно в 25% случаев. Имеются сообщения о злокачественной трансформации базальноклеточной аденомы, хотя это и происходит крайне редко. Ре­цидивы после хирургического лече­ния (паротидэктомии или энуклеа­ции) встречаются в 2-2,5% случаев, что связано главным образом с муль­тифокальным характером опухоле­вого роста. Касаясь прогностиче­ских и предсказательных факторов в отношении аденолимфомы, следует сказать, что малигнизация аденолим­фомы наблюдается редко — порядка 1 % наблюдений. Озлокачествление может касаться эпителиального или лимфоидного компонента. У неко­торых больных в анамнезе имеется указание на воздействие радиации. Аденолимфома иногда встречается в сочетании с другими доброкаче­ственными опухолями слюнных желез, особен­но часто, с плеоморфной аденомой. Имеются работы, свидетельствую­щие о повышении частоты «экстрасаливарных» опухолей при аденолимфоме. Здесь, вероятно, курение объясняет общую этиологию для аденолимфомы и рака легкого, гор­тани, мочевого пузыря, в то же вре­мя другие новообразования (рак почки, молочной железы), по- видимому, представляют собой слу­чайную комбинацию.

Для аденоидно-кистозной карци­номы определяющим для прогноза является гисто­логический тип, локализация опухоли, клиническая стадия, наличие пораже­ния кости и состояние хирургических краев резекции. В целом, опухоли, со­стоящие из криброзных и тубулярных структур, имеют менее агрессивное течение, чем те, которые имеют со­лидные участки, занимающие 30% и более площади опухоли. Существен­ное влияние на прогноз при раке слюнной железы оказывает кли­ническая стадия заболевания. В других исследованиях попытки подтвержде­ния прогностической ценности «грейда» потерпели неудачу, и было пере­смотрено прогностическое значение клинической стадии и размеров опу­холи как наиболее постоянных фак­торов клинического исхода у этих па­циентов. Пятилетняя выживаемость при раке слюнной железы составляет 35%, но более отдаленные результаты значительно хуже. От 80 до 90% больных умирают через 10- 15 лет. Местные рецидивы, по разным данным, встречаются в 16-85% на­блюдений. Рецидив — серьезный при­знак неизлечимости. Поражение лим­фатических узлов встречается нечасто и варьирует в интервале от 5 до 25%, обычно чаще в опухолях с локализа­цией в поднижнечелюстной СЖ, что связано, скорее, с прямым распро­странением на лимфатический узел, а не с метастазированием. Отдаленные метастазы наблюдаются в 25-55% случаев аденоидно-кистозной кар­циномы; чаще других опухолей она дает метастазы в легкие, кости, голов­ной мозг и печень. Лишь 20% пациен­тов с отдаленными метастазами живут 5 лет и больше. Влияние периневральной инвазии на выживаемость носит противоречивый характер. Широ­кое радикальное местное иссечение с последующей лучевой терапией — метод терапии выбора. Лучевая тера­пия в самостоятельном варианте или в сочетании с химиотерапией в лечении рецидивов или метастатического по­ражения дает ограниченный успех, но, тем не менее, она улучшает результаты при местном воздействии на микро­скопически остаточную опухоль. Цен­ность химиотерапевтического мето­да лечения при ацинозно-клеточном раке ограниченна и нуждается в даль­нейшем изучении.

Следует заметить, что в прогности­ческом отношении муцинозная аде­нокарцинома не чувствительна к лу­чевой терапии и имеет склонность к рецидивам и метастазированию в ре­гионарные лимфатические узлы. Онкоцитарная карцинома относится к высокозлокачественным опухолям и имеет плохой прогноз. Характеризу­ется множественными местными ре­цидивами, наличием регионарных и отдаленных метастазов. По-видимому, наиболее значимый прогностический фактор — наличие или отсутствие от­даленных метастазов.

Для прогноза при раке слюнной железы без допол­нительного уточнения (БДУ) важны — клини­ческая стадия, локализация и степень дифференцировки опухоли («грейд»). В малых СЖ аденокарцинома БДУ имеет более благоприятный прогноз, чем при локализации в больших СЖ Отдаленные метастазы могут возни­кать вопреки отсутствию регионар­ных, а низкодифференцированные аденокарциномы БДУ рецидивируют чаще, чем высокодифференцирован­ные. Пятнадцатилетняя выживаемость при высоко-, умеренно- и низкодиф­ференцированных опухолях, состав­ляет соответственно 54%, 31 и 3%. Уровень излечимости при высокодиф­ференцированных аденокарциномах БДУ сходен с таковым при ацинозно- клеточной аденокарциноме.

Прогноз рецидивов при ацинозно-клеточной карциноме — около 35%, а метастазирования и смертности, связанной с заболеванием, — 16%. Частые реци­дивы и метастазы в регионарных лим­фатических узлах шеи свидетельству­ют о плохом прогнозе. Отдаленные метастазы — также причина низкой выживаемости. Локализация также является фактором прогноза для ацинозно-клеточной карциномы. Так, ацинозно-клеточная карцинома в поднижнечелюстной СЖ агрессивнее, чем в околоушной СЖ, и менее агрес­сивна в малых СЖ. Результаты попыток установить гистологический «грейд» для ацинозно-клеточной карциномы противоречивы и ненадеж­ны. Признаки, которые часто связаны с более агрессивным биологическим поведением опухоли это, — частые фигуры деления, очаги некроза, периневральная инвазия, клеточный по­лиморфизм, инвазия в прилежащие ткани и гиалиноз стромы. Имеются сообщения о случаях, когда вы­сокодифференцированная опухоль подвергается дедифферинцировке. Низкодифференцированные ацинозно-клеточные карциномы ха­рактеризуются выраженным клеточ­ным полиморфизмом, высокой про­лиферативной активностью, частыми фигурами митоза, что подтверждается их худшим прогнозом.

Чаще всего лучшим фактором прогноза при раке слюнной железы, чем определение «грейда» опухоли, служит стадия забо­левания. Большие размеры опухоли, распространение процесса на глубо­кие отделы околоушной СЖ призна­ки неполной и недостаточно ради­кальной резекции опухоли — все это указывает на плохой прогноз при раке слюнной железы. В отно­шении пролиферативной активности новообразования наиболее надеж­ным маркером показывает себя ин­декс мечения Ю-67. Когда этот пока­затель менее 5%, рецидивов опухоли не наблюдается. При индексе мечения Ю-67, равном или выше 10%, боль­шинство пациентов имеют очень пло­хой прогноз при раке слюнной железы.

В настоящее время продолжается изучение опухолевых маркеров, спо­собных прогнозировать дальнейшее течение опухолевой болезни.