Острые заболевания толстой кишки

У 42 больных, доставленных службой скорой помощи с диагнозами кишеч­ное кровотечение (14 больных), острый холецистит (12), острый аппендицит (8), кишечная непроходимость (4), перитонит (3) и перекрут жирового подвес­ка толстой кишки (1 больной), при обследовании выявлены обострения разных форм хронического колита. У 6 больных этой группы в качестве основного ди­агноза (на фоне выраженной полиморбидности у пожилых пациентов) выстав­лен неспецифический язвенный колит и у 4 грануломатозный колит (болезнь Крона ). Этим двум тяжелым поражениям толстой кишки посвящена огромная литература и, действительно, эти заболевания могут клинически манифестиро­вать и кровотечениями, и острыми болями в разных отделах живота, и кишеч­ной непроходимостью.

Особенно труден диагноз у молодых, впервые заболев­ших больных. К примеру, б-ная Б. 23 лет доставлена с жалобами на боли в животе. Заболела остро, день назад — внезапно появился озноб, затем высокая температура и начались сильные боли в животе. При поступлении состояние средней тяжести, температура тела 39,5°. Сознание ясное. В легких везикуляр­ное дыхание. Пульс ритмичный. 110 в мин, АД 120/70 мм рт ст. Язык обложен. Живот слегка напряжен, болезнен при осторожной пальпации, больше справа, но четких симптомов раздражения брюшины нет. Осмотр гинеколога: острая патология гениталий крайне сомнительна. Ректороманоскопия: до 15 см изме­нений нет, выше тубус провести не удается из-за резкой болезненности и спаз­ма кишки. УЗИ брюшной полости выраженной патологии не выявляет. Лапа­роскопия: в малом тазу 50-70 мл светлого серозного выпота. Червеобразный отросток не утолщен, не напряжен,длиной до 10 см, без признаков деструкции. Матка не увеличена, маточные трубы не утолщены. Подвздошная кишка гиперемирована и спазмирована. Другой патологии не выявлено. Поставлен диаг­ноз — терминальный илеит (болезнь Крона). Проведено лечение сульфасалазином и метронидазолом. Состояние стало улучшаться, от дальнейшего обсле­дования больная отказалась. В данном случае только лапароскопия дала возможность заподозрить болезнь Крона, которая, очевидно, у больной и была основным заболеванием. В остальных случаях клиника язвенного колита про­текала более типично — с кровянистым частым стулом, болями по ходу всей толстой кишки, анемией, высокой интермиттирующей лихорадкой. При колоноскопии в таких случаях сразу определяется рыхлая, кровоточащая слизис­тая, покрытая плоскими язвами разной формы и размеров. В отличие от грануломатозного колита Крона, при котором иногда прямая кишка не поражена,при неспецифическом язвенном колите поражение всегда начинается с дистальных участков толстой кишки. Такие больные после колоноскопии и установле­ния правильного диагноза подлежат переводу в проктологическую клинику.

Что касается больных с другими, менее тяжелыми формами колитов, у кото­рых были разные направительные диагнозы, то, как правило, это были пожи­лые пациенты с небольшими хроническими ректальными кровотечениями и периодическими болями в животе. Такие больные подлежат прежде всего ос­мотру проктолога, и в этом отношении оптимально наличие в составе много­профильной больницы проктологического отделения.

Приведем только один пример. Б-я Я., 64 лет, поступила с жалобами на периодические кровотечения из заднего прохода во время и после дефекации. Больной считает себя в тече­ние 4 лет, но неделю назад кровотечения усилились. При пальцевом исследовании прямой кишки обнаружены большие комбинированные кровоточащие геморроидальные узлы, а при ректороманоскопии на высоте 15 см маленький, размерами до 0,3 см. доброкачественный полип. Признаков анемии у больной нет (гемоглобин 136 г/л), показаний к экстренной геморроидэктоми и к полипэктомии также нет. Выписана и рекомендована плановая колоноскопия.

За анализируемый год из 308 больных, доставленных в хирургические отде­ления, у которых при обследовании выявлена острая патология толстой кишки, умерли 34 (10%), из которых были неотложно оперированы 33. Все эти леталь­ные исходы были после колостомии у больных с иноперабельным или инкурабельным раком прямой или ободочной кишки, осложнившимся кровотечением или кишечной непроходимостью и в одном случае не удалось спасти больного с запущенным разлитым каловым перитонитом, возникшим после обширного ранения сигмовидной кишки инородным телом.

Только одна больная умерла без операции. Эта больная В. 86 лет, поступила с жалобами на сильное крово­течение из заднего прохода, которое началось 7 дней назад после приступа острой боли в животе. При поступлении состояние средней тяжести, гемогло­бин крови 116 г/л, гематокрит 30,4%. Живот мягкий, безболезненный. Созна­ние спутано, признаки старческой деменции. Ишемическая болезнь сердца, выраженная дыхательная недостаточность. При пальцевом исследовании пря­мой кишки нерезко выраженные и не кровоточащие геморроидальные узлы, в просвете кишки кровь темными сгустками. Заподозрено кровотечение из верхних отделов пищеварительного тракта, но при эзофагогастродуоденоскопии только атрофические изменения слизистой верхних отделов пищевода и же­лудка, без источника кровотечения. При УЗИ брюшной полости признаки хро­нического пиелонефрита. В связи с тяжелым общим состоянием ирригоскопия, ректоскопия или колоноскопия невыполнимы. Поставлен диагноз дивертикулярной болезни толстой кишки. Проводилось симптоматическое лечение, но через 4 дня больная потеряла сознание и скончалась. Патологанатомический диагноз: дивертикулярная болезнь с поражением левых отделов толстой киш­ки, состоявшееся кровотечение; двусторонняя гипостатическая пневмония, атерорсклеротический и постинфарктный кардиосклероз,хронический пиелонеф­рит. Эта больная, пожалуй, единственная из группы осложненного дивертикулеза, которую, вероятно, надо было оперировать, но такая попытка не предпринималась, и трудно в этом обвинять хирургов, имевших дело с преста­релой и соматически отягощенной больной, тем более, что и во время опера­ции определить источник кровотечения было бы очень трудно, а выполнить колэктомию в данном случае было просто невозможно.

Возвращаясь к обсуж­дению больных осложненным дивертикулезом толстой кишки, мы еще раз хо­тим обратить внимание на огромную разницу в тактике их лечения в специали­зированных проктологических клиниках и в общехирургических стационарах. Мы стоим на стороне хирургов, которые не торопятся с операциями у таких больных. В подавляющем большинстве случаев этих пациентов (как правило, пожилых и соматически отягощенных) удается вывести из острого состояния консервативными мерами и впоследствии решать вопрос об их дальнейшем лечении в плановом порядке. Наш личный опыт свидетельствует, что и в пла­новом порядке операции у таких больных должны проводиться только по очень узким показаниям, ибо большинство пожилых людей, много лет страдающих дивертикулезом, соблюдая несложную диету и режим, и не допуская запоров, в течение многихлетбез особого труда предупреждают обострения болезни и не испытывают особых неудобств.

У 5 больных был направительный диагноз «перитонит», который после обследования подтвердился у 2 больных раком толстой кишки, у которых произошла перфорация кишки непосредственно в зоне раковой опухоли. Кроме того, перитонит, возникший у хирургических боль­ных после операций на толстой кишке, в каждой ургентной хирургической кли­нике составляет до сих пор трудную лечебную проблему.

Нам встретилось та­кое грозное осложнение как прорыв пельвиоректального парапроктита через тазовую брюшину в брюшную полость с развитием разлитого перитонита. В доступной литературе такого наблюдения нам не встречалось, и мы опишем его подробно. Б-й Б. 64 лет, поступил 08.08.2001 г в тяжелом состоянии с жалоба­ми на боли в области заднего прохода, слабость, ознобы. Считает себя больным 6 дней. В анамнезе резекция желудка по поводу язвенной болезни в 1970 г. При поступлении общее состояние тяжелое. Пульс 116 в минуту, в легких дыха­ние везикулярное, АД 110/60 мм рт ст. Высокая лихорадка — 39,3°. Живот слег­ка болезнен, больше в нижних отделах. Симптомы раздражения брюшины не­ясны. Мочеиспускание не нарушено. Местно: слегка болезненный инфильтрат, начинающийся от корня мошонки и идущий вверх с обеих сторон от заднего прохода, без явных локусов флюктуации. Пальцевое исследование прямой киш­ки: сфинктер зияет, боковые стенки прямой кишки уплотнены, из задней, рас­ширенной и глубокой анальной крипты при осторожном надавливании снару­жи на верхние части инфильтрата выделяется гной. Диагностирован острый задний подковообразный парапроктит с затеками на мошонку. Абсцессы вскры­ты отдельными разрезами, гнойники сообщаются между собой. Выделилось около 300 мл гноя с колибацилярным запахом. Выполнена экономная некрэк- томия и рыхлая тампонада ран. Начата интенсивная инфузионная и антибакте­риальная терапия с антибиотиками широкого спектра — метронидазол, оксалин. Состояние больного не улучшалось, через сутки усилились боли в животе, появились явные признаки раздражения брюшины. Диагностирован перито­нит на почве либо аппендицита, либо перфорации полого органа. Выполнена диагностическая лапароскопия, перитонит подтвержден, но источник его так и не выявлен. Неотложная нижнесрединная лапаротомия. Выявлен разлитой фибринозно-гнойный перитонит. При ревизии в области ректосигмовидного угла толстой кишки, над париетальной брюшиной определен участок грязно-черного цвета и установлено, что имеет место прорыв гноя из пельвиоректаль­ного абсцесса. Брюшная полость санирована, наложена двуствольная сигмостома и затем брюшная полость дренирована специальным, модифицированном нами методом, описываемым ниже. Инфузионная и направленная антибакте­риальная терапия постепенно вывели больного из тяжелого состояния. Теоретически высокие параректальные абсцессы могут прорваться в брюшную полость, но практически такой случай нам встретился впервые.

Как известно, перитонит остается наиболее частой причиной смерти хирургических больных , несмотря а все достижения последних лет. Литература по этой проблеме огромна, и ее анализ не входит в нашу задачу. Скажем только, что попытки оптимизировать лечение этих боль­ных, в частности, улучшить систему дренирования и санации брюшной полости предпринимаются постоянно. Это и динамическая санация с помощью лапа­роскопии, и лапаростомия, и различные модификации дренажей для антивос­палительного лаважа брюшной полости.

Мы также разработали вариант дренирования живота при разлитом перито­ните и успешно применили его как у вышеописанного больного, так и еще у 19 больных из общехирургических отделений нашей больницы. Мы исходили из того, что обычные дренажи, вводимые в верхние этажи брюшной полости и в подвздошные области, недостаточны для санации малого таза, где под действием силы тяжести как раз и скапливаются в большинстве случае инфицированные элементы. Мы посчитали, что кроме верхних дренажей необходимо вводить и дренаж снизу, через параректальную клетчатку, а не через задний свод влага­лища, как это принято. При дренировании живота снизу с помощью кольпостомии влагалище инфицируется и часто остаются плохо заживающие свищи. Если же вводить нижний дренаж через мягкие ткани промежности (лучше слева от ануса), то таких осложнений не будет. Сконструировав специальный полый ме­таллический зонд, слегка изогнутый соответственно поверхности крестца , мыснабдили верхушку этого зонда отвинчивающейся острой голов­кой. Хирург, работаю­щий со стороны промежности, под контролем введенного в пря­мую кишку пальца рассекает кожу и мягкие ткани слева от ануса и вводит в полость таза металличес­кий изогнутый зонд. Хи­рург, оперирующий в брюшной полости, контролирует зону сле­ва от прямой кишки, определяет правильное проникновение зон­да, отвинчивает головку зонда и хирург со стороны промежности вводит в канал зонда дырчатый силиконовый дренаж, снабжен­ный раздувающимся баллончи­ком. Теперь ассистент Удаляет металлический зонд, а брюшной хирург устанавливает Дренаж в нужном положении сбоку от прямой кишки, и после­дний фиксируется к дну таза раздутым баллончиком. Нижний конец силиконового дренажа опускают в емкость и таким образом промывание брюшной полости через верхние дренажи оказы­вается более адекватным: промывная жидкость на задерживается в отлогих местах малого таза и санация брюшной полости осуществляется более актив­но. Неоднократное использование предложенной системы при комплексном лечении разлитого перитонита способствовало спасению жизни таких боль­ных, и этот вариант дренирования брюшной полости, на наш взгляд, перспективен.

Неотложная хирурги­ческая помощь больным с острой патологией толстой кишки не унифицирова­на. Врачи общей сети все еще плохо знакомы с такими частыми осложнениями рака толстой кишки как острая кишечная непроходимость, а врачи скорой по­мощи с такими проктологическими болезнями как осложненный дивертикулез толстой кишки и с ургентными осложнениями неспецифических язвенных ко­литов. При обследовании таких больных в общих хирургических стационарах все еще редко применяется колоноскопия, которая обязательна всем проктологическим больным, а также лапароскопия, с помощью которой можно свести на нет пробные» лапаротомии и более точно определить границы распростра­ненности патологического процесса (опухоли) в толстой кишке и ее метастазирования. Пока очень редко применяются в неотложной толстокишечной хи­рургии лапароскопические операции. Все это приводит к тому, что показатели эффективности неотложной проктологической помощи в нашей стране отста­ют от таковых в развитых странах мира. Назрела необходимость принятия сроч­ных мер для выявления ранних форм рака толстой кишки. Каждый проктологический больной должен быть направлен на колоноскопию. В одной из после­дних работ подытожены данные 14 центров Великобри­тании по проведению скрининга рака толстой кишки с помощью гибкой сигмоидоскопии. Полипы дистальной части толстой кишки выявлены у 12,1% практически здоровых, бессимптомных лиц в возрасте от 55 до 64 лет и рак этих отделов в 0,3% случае, а при направлении таких лиц высокого риска на колоноскопию аденомы проксимальных отделов ободочной кишки обнаруже­ны в 18,8% и рак в 0,4%. Все выявленные раковые опухоли были в начальной стадии (А по классификации Дюкса),т.е. полностью излечимые. Если в разви­тых странах Запада давно и широко внедрены массовые тесты на скрытую кровь в кале, то у нас пока для этого условий нет и потому только профилактическая колоноскопия может снизить число запущенных раковых больных.