Национальный институт усовершенствования клинической медицины (NICE) в декабре 2000 г. издал собственные рекомендации по применению лапароскопических вмешательств при колоректальном раке. Эти рекомендации сформулированы следующим образом:
- при раке колоректальной зоны открытые вмешательства предпочтительнее лапароскопических;
- лапароскопические вмешательства при колоректальном раке должны учитываться как часть рандомизированного контролируемого исследования.
Рекомендации по применению лапароскопических вмешательств при колоректальном раке основываются на фактах, приведенных в литературных обзорах, данных Ассоциацией эндоскопических хирургов Великобритании и Ирландии, данных производителей оборудования, профессиональных обществ, обществ пациентов, внешних экспертов и защитников интересов больного. В августе 2003 г. рекомендации Национального института усовершенствования клинической медицины (NICE) подверглись пересмотру.
Рекомендации по применению лапароскопических вмешательств при колоректальном раке в определенной мере отражают серьезность проблемы, вызванной сообщениями о метастазах в местах введения троакаров — потенциальном последствии лапароскопического вмешательства. Постулат о безопасности лапароскопического доступа при резекциях, связанных с опухолями, является спорным. Рак ободочной кишки — вторая по распространенности онкопато- логия на Западе, причем оперативное лечение потенциально приводит к выздоровлению в 50% случаев. В связи с этим особенно важно быть уверенным, что лапароскопическое вмешательство не менее эффективно, чем открытая операция. С технической точки зрения существуют опасения, что потеря тактильной обратной связи может приводить к большему количеству действий с опухолью или даже к рассечению опухоли по неосторожности. Одним из факторов, вызывающих наибольшее беспокойство при лапароскопической резекции, является опасность неверного определения границ резекции и невозможность точного забора лимфатических узлов для исследования. При раке прямой кишки особенно важно, чтобы граница резекции была циркулярной, поскольку неадекватное иссечение брыжейки прямой кишки или краев опухоли служит принципиальной причиной локальных рецидивов.
Для поиска ответов на указанные вопросы в 1996 г. по инициативе Совета медицинских исследований было начато исследование CLASICC (Conventional versus Laparoscopic-Assisted Surgery in Colorectal Cancer — Традиционные вмешательства против лапароскопических при колоректальном раке). Набор пациентов в рамках данного исследования еще продолжается. Хотя результаты исследования до сих пор не опубликованы, на нескольких конференциях уже были представлены демографические данные наблюдений за 794 пациентами. Эти предварительные результаты исследования CLASICC подтверждают данные рандомизированных исследований из других стран, указывающих, что лапароскопические вмешательства позволяют получить такие же результаты, что и открытая операция в отношении биопсии лимфатических узлов и точности определения краев резекции. Однако важно осознавать, что в течение определенного времени недоступны отдаленные результаты лечения.
Проблема метастазов в местах введения троакаров заслуживает отдельного обсуждения, поскольку служит важнейшим аргументом против выполнения лапароскопического удаления злокачественных образований. Первых сообщений об этом феномене (Берендс и др. сообщили о трех случаях (20%) из 14 выполненных резекций) оказалось достаточно, чтобы внушить, что «следует избегать лапароскопического удаления опухолей колоректальной зоны».
Вопрос, касающийся метастазов в месте введения троакаров, послужил толчком для множества исследований возможного механизма, как, например, так называемый эффект «тяги дыма», образующийся при манипуляциях через инструментальный порт. В таком случае находящиеся в аэрозоле частицы опухоли по мере выхождения газа при снятии пнев- моперитонеума имплантируются в область раны. Аналогичным фактором может служить использование увлажненного углекислого газа. Предложено множество профилактических мер, направленных на предупреждение метастазов в местах введения троакаров, например применение протекторов, закрывающих рану во время извлечения препарата. Истинный механизм возникновения таких метастазов до сих пор неясен, однако круг проблем уменьшился до двух основных вопросов. Во-первых, при более глубоком взгляде на традиционную операцию становится очевидно, что рецидивы в области послеоперационных ран представляют проблему, характерную для всех вмешательств, а не только особенностей лапароскопической техники. Во-вторых, первые сообщения о высокой частоте метастазов в местах введения троакаров не подтвердились в более масштабных рандомизированных исследованиях, выполненных позднее и во второй половине последнего десятилетия. На настоящий момент среди хирургов имеется единое представление, что метастазы в местах введения троакаров не являются обязательной угрозой при лапароскопических резекциях ободочной кишки по поводу злокачественных поражений, а высокая частота таких метастазов на начальных этапах применения метода стала нежелательным последствием процесса освоения хирургами новой методики. В этом отношении следует отметить аналогичную высокую частоту травм желчевыводящих путей на начальном этапе внедрения лапароскопической холецистэктомии.
Наиболее взрывным на настоящий момент оказалось сообщение из Барселоны посвященное вопросу лапароскопического удаления рака колоректальной зоны. В этом хорошо проведенном рандомизированном исследовании, включающем 219 пациентов, страдающих раком ободочной кишки, лапароскопические вмешательства не только показали преимущество в отношении осложнений, времени выздоровления и выписки из стационара, но и при мультифакториальном анализе также показали лучшую выживаемость у пациентов с III стадией заболевания.
Последние данные, вроде приведенных выше, и факты, касающиеся метастазов в местах введения троакаров, во многом смягчили отношение к лапароскопическим вмешательствам при колоректальном раке, и крупнейшее исследование Великобритании, посвященное этому вопросу (исследование CLASICC), завершилось выводом, что поспешные рекомендации Национального института усовершенствования клинической медицины (NICE) нуждаются в пересмотре.