Водители ритма

Искусственный водитель ритма (кардиовертер-дефибриллятор) – устройство, которое искусственно управляет сердечным ритмом.

Первый водитель ритма имплантирован в 1958 году, в год в Германии имплантируется около 10000 таких устройств. Первый дефибриллятор имплантирован в 1980 году в США, стоил очень дорого. Дефибрилляторы нового поколения (с противотахикардной функцией, возможностью программированной стимуляции и записи причины дефибрилляции), стоимостью до 50.000 евро.

Показания для установки водителя ритма: Sick-sinus-Syndrom, остановка синусного узпа, AV-бпок (II степени, тип Мобитц; III степени) с числом сердечных сокращений < 50/мин или приступы потери сознания, асистолия вследствие синдрома каротидного узла, Bradyarrhythmia absoluta.

Показания для установки дефибриллятора: дилятационная или гипертрофическая кардиомиопатия с рецидивирующими же­лудочковыми тахикардиями, злокачественные тахикардические желудочковые аритмии и мерцания желудочков, как причина остановки сердца (пережитое состояние «внезапной смерти») которые не поддаются медикаментозной терапии и нет возможности устранить их с помощью антиаритмической операции или катетерной абляции. Новым на сегодня является атриальный дефибриллятор, который может быть имплантирован при пароксизмальном мерцании предсердий (при безуспешности медикамен­тозного печения)

Классификация водителей ритма — все закодированы в зависимости от их функции.

1-я буква: Pacing — место стимуляции (А — предсердие, V- желудочек, D=A+V)

2-я буква: Sensing — место восприятия импульса (А — предсердие, V = желудочек, D=A+V)

3-я буква: функция (I – Inhibition, стимулирует только, если собственное число сердечных сокращений недостаточно, Т- Triggerung, аппарат регистрирует сокращение предсердий и стимулирует желудочки, 0=I +Т)

Могут быть дополнительные буквы:

4-я буква: возможность программирования (М — мультипрограммируемый, 0 — непрограммируемый)

5-я буква: наличие антитахикардной функции

Наиболее часто имплантируемые варианты: DDD (нe показан при мерцании предсердий), VVI, АAI.

Существуют искусственные водители ритма с адаптированной частотой сокращений: адаптируется к организму и увели­чивает частоту сердечных сокращений при физической нагрузке. Возможные параметры управления: движение, температура, содержание кислорода в крови, рН-показатель крови, число дыхательных движений, QT интервал.

Обследование перед операцией

Анамнез и клиническое обследование. Показание к имплантации устройства должны ставится кардиологом.

Рентген снимок грудной клетки до планирования операции и после операции контрольный снимок.

Техника операции

Техника имплантации водителя ритма

Выполняется имплантация одного или двух трансвенозно-эндокардиапьных электродов через V. cephalica в правый желудочек (при двух электродах, второй помещается в предсердие), радиологический контроль положения электродов. Потом проводят соединение электродов с водителем ритма, который имплантируется над М. pectoralis (чаще справа). Затем следует программирование аппарата (кардиологом).

Техника имплантации дефибриллятора

Выполняется передне-боковая торакотомия или срединная стернотомия и имплантация двух эпикардиальных электродов, дефибриллятор имплантируется в абдоминальной области. В послеопе­рационном периоде обязательна антибиотикопрофилактика, Бюлау-дренаж грудной клетки.

Есть новый метод внутривенной трансплантации электродов (не нужна торакотомия, электроды находятся в правом желудочке, правом предсердии) и один подкожный электрод (над левым желудочком).

Операционный риск при имплантации водителя ритма равен почти 0%. При имплантации дефибриллятора с торакотомией риск на много выше (смертность во время операции 1-9%), полезность дефи­бриллятора значительно выше.

Осложнения после имплантации

• внезапная смерть
• инфицирование, гематомы, пневмоторакс
• смещение электродов в сердце, отсоединение электродов от водителя ритма или дефибриллятора.
• перелом электродного кабеля, раннее истощение батареи
• сокращения диафрагмы или М. pectorales
• кратковременная, сильная боль во время дефибрилляции

Профилактика осложнений

• контроль функции водителя ритма каждые 6 месяцев
• контроль функции дефибриллятора после каждой дефибрилляции
• во время имплантации нужна осторожность с электрическими манипуляциями (например, электрокоагупяция), МРТ (ядерный магнитный резонанс) противопоказана, сотовые телефоны должны быть выключены.