Полиомиелит

Полиомиелит (болезнь Гейне – Медина, детский спинальный паралич, poliomyelitisanterioracuta, paralysisspinalisinfantilis)– вирусное заболевание с поражением нервной системы.

Следует обратить внимание на три различных назва­ния болезни, так как они дополняют друг друга в характеристике изучае­мой формы. Первое название — poliomyelitis anterior acuta — указывает на анатомическую сущность страдания: речь идет об остром воспалении серого (от греч. polios) передних рогов спинного мозга. Второе на­звание — paralysis spinalis infantilis —подчеркивает, что важнейшим клини­ческим признаком полиомиелита являются спинальные параличи, развива­ющиеся преимущественно у детей. Наконец, третье название, болезнь Гей­не — Медина, оправдано историей изучения полиомиелита. Болезнь эта была впервые описана немецким врачом Яковом Гейне в 1840 г., а ее инфекционный характер и основные закономерности эпидемиологии были выяснены шведским врачом Медином в 1890 г. Если болезнь, описанная Гейне и Медином, действительно в большинстве случаев поражает преиму­щественно передние рога, то вместе с тем встречается (хотя и намного реже) случаи иной локализации. Следовательно, название «полиомиелит» подхо­дит не для всех случаев данного заболевания. Точно так же и название «детский спинальный паралич» часто неприменимо, так как болезнь может поражать и взрослых. Обозначение «morbus Heine—Medini» надо признать поэтому наиболее правильным и равно применимым ко всем случаям и фор­мам этой инфекции. Однако в клинике и литературе сохранились все три на­звания. Обычно пользуются термином «острый полиомиелит».

Причины полиомиелита

Возбудителем есть вирус очень малого размера, около 25 мкм в диаметре, который гибнет при температуре 50° в течение 10 минут, но долго сохраняется при низкой температуре. В воде и молоке вирус сохраняется при комнатной температуре до 3 мес, в канализационных водах — еще дольше, в хлориро­ванной воде он теряет активность через 20 мин. В орга­низме больного возбудитель полиомиелита содержится в ЖКТ, крови (недолго), нервной системе, ликворе, слизи носоглотки, полости рта. Выделяется он из организма главным образом с испражнениями больных людей и переболевших до 7 недель с момента начала заболевания, со слизью из носа и с мокротой, разбрызгиваемыми больными при чиханье и кашле.

Заражаются полиомиелитом только больного или недавно переболевшего человека или же от человека контактировавшего с больным здорового вирусоносителя. Вирус полиомиелита попадает в ор­ганизм здорового человека чаще всего через рот и ЖКТ, как и возбудители других острых кишечных инфекций, но он может попасть, кроме того, с вдыхаемым воздухом, как и возбудители воздушно­-капельных инфекций.

Установлено существование трех основных типов вируса полиомиелита: I, II и III.

Эпидемиология

Болеют острым полиомиелитом дети от 4 месяцев до 5 лет, особенно часто до 2 лет. Дети старше 5 лет заболевают гораздо реже. Полиомиелит — сезонное заболевание. Наи­большее число заболеваний приходится на июль, август, сентябрь и ок­тябрь. Инкубационный период колеблется от 2 до 35 дней, чаще он равен 5 — 14 дням. Полиомиелит характеризуется сравнительно малой контагиозностью. После перенесенного полиомиелита остается иммунитет на всю жизнь. В настоящее время число заболеваний полиомиелитом очень незна­чительно.

Патогенез

Входными воротами для вируса полиомиелита является слизистая обо­лочка ЖКТ и носоглотки (много реже). Вирус раз­множается в слизистой кишечника и накапливается в большом коли­честве. Это так называемая интестинальная фаза. Отсюда он частично внед­ряется в кровь — гематогенная, виремическая фаза. В нервную систему ви­рус проникает из крови через гемато-энцефалический барьер на разных уровнях — нервная фаза. При полиомиелите поражаются различ­ные отделы нервной системы, но главным образом страдают периферические мотонейроны передних рогов спинного мозга и ядра черепно-мозговых нер­вов. Эту относительную системность поражения объясняют многими при­чинами: а) особым сродством вируса к нуклеопротеидам клеток крупных мотонейронов; б) своеобразием капиллярного снабжения клеток перифери­ческих мотонейронов (капилляры вступают в особенно тесную связь с тела­ми клеток); в) бедностью соответствующих участков мозга клетками микро­глии, играющими большую роль в защите от воздействия инфекции.

Патологическая анатомия

В спинном мозге человека, умершего от острого полиомиелита, даже макроскопически заметна отечность и резкое полнокровие, особенно значительные в области утолще­ний. На разрезе передние рога оказываются гиперемированными, сосуды их — расширенными. При микроскопическом исследовании спинной мозг изменен на разных уровнях, но особенно глубоки изменения в области утол­щений, где они сосредоточены в передних рогах. Такие же изменения нередко обнаруживаются в остром периоде и в мозговом стволе, где страдают ядра двигательных черепномозговых нервов и клетки сетевидного образования.

Симптомы полиомиелита

В течении полиомиелита различают четыре периода:

• общеинфекционный, или препаралитический;
• паралитичес­кий;
• восстановительный;
• резидуальный.

Болезнь начинается общеинфекционными симптомами, к ко­торым присоединяются более или менее выраженные явления со стороны ЖКТ или верхних дыхательных путей.

В крови выраженный полинуклеарный лейкоцитоз. В ликворе обычно обнаруживается плеоцитоз до 200 форменных элементов, преимущественно лимфоциты, содержание белка, хлоридов и сахара в норме. В последующем наблюдается уменьшение плеоцитоза и нараста­ние уровня белка, достигающего максимума в период от 20 до 30 дня после возникновения параличей.

Общеинфекционный, или препаралитический, период продолжается от нескольких часов до дней, редко затя­гиваясь на срок более 4 дней. Встречаются и такие случаи полиомиелита, когда лихорадочный период проходит совершенно незаметно. Болезнь сразу проявляется параличом конечностей.

Второй период болезни, паралитический, наиболее характерен для полиомиелита. Параличи развиваются на высоте лихорадки или при снижении температуры, обычно в первые пять дней болезни. Чаще парализуются нижние конечности. Паралич выражен сильнее всего и захватывает наибольшее количество групп мышц в первые дни болезни паралитического периода. При этом имеются все признаки вялых, перифери­ческих параличей. Мышцы быстро атрофируются. Парез мышц спины ведет к деформации позвоночника. Чувствительность не изме­нена. Расстройства сфинктеров иногда наблюдаются в остром периоде, чаще при поясничной локализации процесса. Пирамидные знаки изредка наблюдаются на высоте болезни, а затем исчезают.

Уже через несколько дней после возникновения параличей начинается обрат­ное развитие их и восстановление функций парализованных мышц. Этот период носит название восстановительного. Наибольшее вос­становление после острого полиомиелита происходит в течение первых 2 недель. По истечении 3—4 недель процесс восстановления замедляется или совсем прекращается.

Резидуальный период полиомиелита характеризуется стой­кими параличами периферического типа, контрактурами, мышечными атро­фиями, изменениями со стороны суставов и костей. Атрофия мышц в первые месяцы резидуального периода может прогрессировать. Контрактуры наблюдаются очень часто. Особенно часто бывает pes equino-varus — поражение перонеальной группы мышц и pes valgus (паралич m. Tibialis antici). Суставы разбалтываются, иногда вывихиваются, обезображиваются. На рентгенограмме обычно обнаруживается уменьшение толщины компактного слоя костей. У лиц, перенесших полиомиелит в раннем детстве, пораженная конечность часто отстает в росте. С возрастом разница между здоровой и больной конеч­ностью может увеличиваться. Это обстоятельство вызывает иногда ложное представление о прогрессирующем течении спинального процесса, в действительности уже много лет назад закончив­шегося.

Описанная выше клиническая картина соответствует типичной — полиомиелитической форме, встречающейся наиболее часто. Другие варианты болезни Гейне—Медина наблюдаются гораздо реже. Их расценивают как атипичные формы. Наблюдать такие случаи приходилось главным образом во время эпидемий.

Менингорадикулярная форма характеризуется резко выраженными симптомами раздражения мозговых оболочек и корешков спинного мозга.

Тип восходящего паралича Ландри. Среди полного благополучия вдруг появляются парестезии и корешковые боли в ногах, повышена температура. Вскоре после этого (иногда в тот же день) наступает вялый паралич ног. За ним следует пара­лич рук и несколько позже тяжелые бульбарные расстройства. Больные умирают от паралича сердца и дыхания.

Бульбарная форма. При локализации в мозговом ство­ле болезнь Гейне—Медина проявляется периферическими пара­личами двигательных черепномозговых нервов: 12, 11, 10, 7, 5 с харак­терными расстройствами речи, глотания, жевания. На материале Веристедо среди 767 случаев поражения краниальной мускулатуры мышцы лица были парализованы у 40% больных, глотки — у 32%, глазные мышцы — у 30%, мягкое небо — у 16%, язык — у 6%, жевательные мышцы у 3%. Парезов ко­нечностей может совершенно не быть. Чаще, чем чистый polioencephalitis, встречается polioencephalomyelitis, при котором бульбарные ядра поража­ются одновременно с клетками передних рогов спинного мозга. В этих слу­чаях бульбарные расстройства сочетаются с вялыми параличами конечностей.

Энцефалитическая форма. Многие авторы допускают, что вирус болезни Гейне—Медина способен поражать и большие полушария го­ловного мозга, вызывая спастические параличи, парезы, афагические рас­стройства, эпиприпадки и гиперкинезы. Правильный этиологический диагноз таких случаев может быть поставлен только в эпидемии полиомиелита или на основании данных вирусологического иссле­дования.

Абортивные формы. Проявляются симптомами гриппа или ангины. Часто наблюдаются и желудочно-кишечные синдромы. О специфическом характере этих болезней заставляет думать наличие полио­миелита в семье больного, среди его ближайшего окружения или эпидеми­ческая вспышка в данной местности. Большую услугу могут оказать в труд­ных для диагноза случаях вирусологические исследования. Огромное зна­чение для диагноза имеет обычное исследование цереброспинальной жидкос­ти, которая оказывается измененной.

Современная классификация острого полиомиелита делит все слу­чаи прежде всего на две большие группы: 1) апаралитический полиомиелит и 2) паралитический. Апаралитическая группа включает абортивную и менингорадикулярную форму, паралитическая группа —спинальную фор­му, спинально-бульбарную, понто-бульбарную, энцефалитическую, восхо­дящий паралич Ландри, полиневритическую форму. Наряду с формами, при которых участие нервной системы бесспорно и обычно определяет клини­ческую картину болезни, существуют субклинические случаи так называе­мого инаппарантного полиомиелита, протекающие без клинических явлений, которые могут быть диагностированы только при по­мощи специальных вирусологических исследований.

Диагностика

Распознавание полиомиелита базируется на остром, лихо­радочном начале заболевания, быстром развитии вялых параличей с атро­фией мышц и утратой сухожильных рефлексов, на характерном обратном развитии параличей вскоре же после их появления. Для полиомиелита типична значительная интенсивность поражения проксимальных отделов ко­нечностей. Для поздних стадий заболевания чрезвычайно характерно от­сутствие прогредиентности.

В начальном, предпаралитическом, периоде полиомиелит может напоми­нать любую острую инфекцию. Во избежание ошибки необходимо у всех ли­хорадящих детей следить за состоянием нервной системы, обращая особое внимание на признаки, характерные для полиомиелита.

В настоящее время чаще всего поводом к подозрению на полиомиелит служат относительно нередко наблюдаемые случаи полирадикулоневрита Гийена—Барре. Остро возникающие при этом заболевании вялые параплегии и тетраплегии, иногда с вовлечением в процесс мимической и бульбарной мускулатуры, дают картину, почти неотличимую от болезни Гейне—Медина. Однако исследование ликвора при полирадикулоневрите на протяжении длительного времени обычно выявляет белково-клеточную диссоциацию, а при полиомиелите в течение первой недели — клеточно-белковую. Кроме того, не­смотря на доминирование двигательных нарушений, во многих случаях обнаруживаются чувствительные расстройства, отсутствующие при полио­миелите. Благодаря вакцинации поли­миелит стал встречаться крайне редко, чего нельзя сказать о полирадикулоневрите.

Случаи полиомиелита, протекающие с резко выраженными менингорадикулярными симптомами, могут быть смешаны с цереброспинальным или туберкулезным менингитом. Полиомиелит отли­чается более коротким лихорадочным периодом, быстрым развитием пери­ферических параличей, угасанием сухожильных рефлексов, меньшей продолжительностью всего заболевания. Полиомиелитом чаще заболевают в последние летние месяцы или осенью, цереброспинальный же менингит — болезнь зимних и весенних месяцев. В диагностически трудных случаях решающее значение может иметь исследование цереброспинальной жидкос­ти. Против туберкулезного менингита говорит отсутствие характерных для этой болезни стадий течения процесса, отсутствие фиброзной пленки в ликворе, нормальное содержание в нем сахара.

Прогноз при полиомиелите

В большинстве случаев наступает выздоровление с боль­шим или меньшим дефектом. Смертности в спорадических случаях почти не бывает. Исключение составляют бульбарные формы и полиомиелит, проте­кающий с клинической картиной восходящего паралича Ландри. Во время эпидемий смертность составляла 6—8%. Большинство смертей падает на 3—5 день после появления параличей. Чем раньше появляются первые движения в парализованной группе мышц, тем больше данных за полное восстановление. Наоборот, отсутствие движений к концу 3-го месяца указыва­ет обычно на наличие необратимого паралича. Восстановление двигатель­ной функции длится 6—12 месяцев, а в некоторых случаях и два года.

Лечение полиомиелита

В остром периоде больному необходимы строгий постель­ный режим, раннее помещение в специальное отделение для больных полио­миелитом или в инфекционную больницу по месту жительства. Вводится гамма-глобулин (0,5 мл на 1 кг веса, т. е. 3—12 мл на одно внутри­мышечное введение, всего 2—3 инъекции). Для уменьшения болей необхо­димо назначение салицилатов и анальгетиков. Антибиотики показаны толь­ко в случаях нарушения работы дыхательной и бульбарной мускулатуры для профилактики пневмонии. Необходимо с первых дней соблюдать правила для профилактики деформации конечностей и туловища. Через 3 не­дели после развития паралича приступают к лечению массажем и легкой гимнастикой. Уже в остром периоде применяют УВЧ-терапию и попереч­ную диатерми. позвоночника на уровне поражения, сухие теплые укутывания конечностей.

Особую проблему составляет лечение больных с поражением дыхатель­ной и бульбарной мускулатуры. У подобных больных требуется проведе­ние (иногда в течение длительного времени) всего комплекса реанимацион­ных мероприятий. Тактика прежде всего определяется тем, имеет ли место нарушение дыхания вследствие поражения бульбарных центров («влажные» формы, при которых значительную роль играет обтурация дыхательных путей слизистым секретом, накапливающимся из-за паралича глотки) или же из-за поражений шейно-грудного спинного мозга, приводящего к па­раличу дыхательных мышц («сухая» форма).

В случае обезвоживания необходимо внутривенное переливание жидкости, электролитов и витаминов.

По миновании острого периода основными средствами терапевтического воздействия являются массаж и ЛФК. В период восстанов­ления функций (примерно через 5—6 мес после начала болезни) и резидуаль­ных явлений целесообразно направить больного на курорт для лечения грязями, серными или соляными ваннами. Для лечения поздних последст­вий острого полиомиелита предложено много различных операций на сухо­жилиях, суставах и костях. Хирургическое вмешательство производится только через 3—5 лет от начала заболевания, в период остаточных стойких параличей.

Профилактика полиомиелита

Больного полиомиелитом необходимо поместить в больницу на 6—8 недель. Желательно, чтобы дети из семьи заболевшего не посещали школы в течение 4—8 недель. Детям, непосредственно соприкасав­шимся с больными полиомиелитом, рекомендуют ввести дважды гамма-глобулин по 3-—6 мл.

Вакцинация

Помимо указанных, общих мер предупреждения полиомиелита, современ­ная медицина располагает специфическими прививками от полиомиелита, отличающимися исключительной эффективностью, а именно вакцинами Солка и Сэбина.

Солк предложил вакцину против полиомиелита из убитых формалином вирусов трех типов, выращенных на тканях почек обезьян. Вакцина вво­дится парентерально. Прививка вакциной Солка резко снижает заболева­емость полиомиелитом и смертность от него.

Сэбин предложил поливалентную живую аттенуированную вак­цину против полиомиелита, вводимую перорально в виде конфет-драже или капель. Вакцина содержит вирусы трех штаммов, выращенных в лаборатории и ослабленных так, что они не в состоянии вызывать полиомиелит, но оказывают мощное иммуногенное действие. Лучшей, более современной, должна быть признана живая вакцина Сэбина: она обладает значительно более сильны­ми иммунизирующими свойствами; вводимая перорально, создает в слизис­той оболочке ЖКТ условия, делающие невозможным размножение там «уличного» вируса, и тем самым способна в большей сте­пени влиять на течение эпидемического процесса; применение вакцины не связано с уколами, травмирующими психику детей, она не требует ежегод­ных повторных прививок, технология ее производства значительно проще и стоимость намного ниже, чем стоимость вакцины Солка. Благодаря этим преимуществам почти повсюду сейчас используется живая вакцина Сэбина. Особенно широко это было поставлено в СССР. В 1960 г. в СССР было вакци­нировано по Сэбину около 80 000 000 человек в возрасте от 2 месяцев до 20 лет. Около 95% прививок было выполнено с помощью конфетной вакцины и толь­ко около 5% — жидкой вакциной в каплях (для иммунизации грудных детей, не умеющих сосать конфету). После этого профилактическая вакцинация по Сэбину стала проводиться систематически. Советски­ми учеными было доказано, что широкое пероральное применение живой вакцины является наиболее эффективным методом специфической профилактики полиомиелита, оказывающим быстрое и надежное воздействие на эпидеми­ческий процесс в смысле предотвращения эпидемий полиомиелита. Вакцина Сэбина, как и вакцина Солка, абсолютно безопасна для человека.