НЕСОСТОЯТЕЛЬНОСТЬ ОСТИАЛЬНОГО КЛАПАНА БОЛЬШОЙ ПОДКОЖНОЙ ВЕНЫ
В специальной литературе несостоятельности остального клапана большой подкожной вены отводилась всегда значительная роль до тех пор, пока не был наработан опыт ультразвукового дуплексного сканирования, разделившего больных варикозной болезнью на несколько условных групп.
У одних больных остиальный клапан был несостоятельным, а все ниже расположенные демонстрировали полную смыкаемость. Прямо противоположными были наблюдения дееспособности остиального клапана при несостоятельности дистальных стволовых клапанов. Самой многочисленной оказалась группа больных с рефлюксом крови через все клапаны ствола большой подкожной вены на бедре, включая клапан сафено-феморального анастомоза. Реже ретроградный кровоток распространялся до нижней трети голени. Эти результаты заставили специалистов пересмотреть некоторые тактические позиции. Прежде всего, это коснулось части ствола большой подкожной вены на голени, сохранение которого при нормальной ширине признается целесообразным, если рефлюкс крови обрывается на уровне бедра.
Однако чрезвычайно важными следует признать результаты ультразвукового дуплексного сканирования, показавшие, что через несостоятельный клапан сафено-феморального соустья сброс крови может происходить не в ствол большой подкожной вены, а в ее приток, который не всегда визуализируется через кожу. При этом сафена может быть абсолютно нормальной, и удаление ее не требуется.
Также неожиданностью оказались диагностические данные о том, что варикозно измененные вены на бедре могут не иметь никакого отношения к сафено-феморальному соустью и остиальному клапану большой подкожной пены, а получают рефлюкс крови из тазовых вен. Необходимость хирургического вмешательства на венах паховой вены при последнем источнике рефлюкса становилась абсурдной.
Далеко неполное перечисление всех возможных вариантов диагностики состояния остиального клапана большой подкожной вены у больных варикозной болезнью свидетельствует, что только результаты эхосканирования при этой патологии могут быть основанием как для показаний, так и для противопоказаний к операции на сафено-феморальном соустье.
НЕСОСТОЯТЕЛЬНОСТЬ ОСТИАЛЬНОГО КЛАПАНА МАЛОЙ ПОДКОЖНОЙ ВЕНЫ
Рефлюкс крови по малой подкожной вене по сравнению с большой подкожной веной диагностировать крайне трудно, так как притоки ее менее выражены, а потому проба по типу теста Троянова-Тренделенбурга дает ненадежный результат. Тем более нет приемов для избирательной диагностики функции остиального клапана короткой сафены. Известную помощь можно было получить от флебографии, особенно при использовании чресподколенного введения рентгеноконтрастного препарата, но широкой распространенности этот метод не получил.
Иная диагностическая ситуация сегодня при использовании ультразвукового дуплексного сканирования. Мы получили клиническое подтверждение анатомическим исследованиям, показавшим отсутствие сафено-поплитеального соустья у трети людей. Раньше, когда решение о необходимости вмешательства принималось на основании химических данных — видимых расширении вен на задней поверхности голени — операция в подколенной области нередко оказывалась напрасной.
При помощи ультразвукового ангиосканирования может быть получен ответ о наличии анастомоза между стволом малой подкожной и подколенной венами. Если его нет, то, как правило, малая подкожная вена продолжается на бедро и соединяется с при токами большой подкожной вены или уходит под фасцию на любом уровне (по типу перфорантной вены). При этом именно здесь может быть зафиксирован сброс крови в ствол короткой сафены. Естественно, что тогда вмешательство в подколенной области абсолютно не показано.
Особо важное значение приобретают сведения об отношении малой подкожной вены в приустьевой зоне к суральным венам. С помощью ультразвукового дуплексного сканирования было обнаружено, что эти вены могут сливаться до подколенной вены и впадать в нее общим стволом. Если при этом рефлюкс крови отсутствует, то решение простое — не вмешиваться. А как быть, если происходит ретроградное заполнение общего ствола? Единодушного ответа на этот вопрос в современной литературе мы не нашли. Мнение о необходимости перевязки общего ствола нам кажется не совсем безобидным, так как блокада суральной вены может привести к застою крови в соответствующей зоне. Более безопасным может стать решение о перевязке ствола малой подкожной вены дистальнее соединения ее с суральной веной. Последняя ни разу не демонстрировала протяженной клапанной несостоятельности и, видимо, ее роль в отведении крови из мышцы должна быть приоритетной. Так как в такой ситуации притоки сафены, в которых имелись варикозные изменения, всегда были видны дистальнее общего ствола, то низкое лигирование малой подкожной вены для них имеет лечебный эффект. Если же рефлюкс по малой подкожной вене не имеет никакого отношения к ее общему стволу с суральной веной , то поверхностную вену целесообразно отсечь от общего ствола, но не забыть найти и ликвидировать источник ретроградного потока на бедре.
НЕСОСТОЯТЕЛЬНОСТЬ КЛАПАНОВ ПЕРФОРАНТНЫХ ВЕН
Роль несостоятельности клапанов перфорантных вен в развитии трофических расстройств кожи известна уже более 50 лет. Несколько позже появились работы о связи рецидива варикозного расширения вен с наблюдением в его зоне рефлюкса по перфорантной вене. С тех пор диагностика га к их патологических сбросов стала первой необходимостью. Сразу оговоримся, что надежной точной диагностики несостоятельных перфорантных вен до ультразвуковой эры не существовало. С помощью пальпации дефектов в фасции удавалось идентифицировать около половины таких сосудов, да и то при достаточно широкой ревизии подкожного пространства во время операции. Примерно такая же ситуация складывалась и во время флебографии: о том, что несостоятельный перфорант есть, можно было утверждать с ошибкой в 10-20%, а точная (тем более точечная) локализация его удавалась еще реже.
Не у всех больных с варикозной болезнью имеются несостоятельные перфорантные. Чаще всего они отсутствуют у лиц с начальными проявлениями заболевания, но и при значимой патологии поверхностных вен их может не быть. Напротив, наблюдаются больные с несостоятельными перфорантными венами и без патологии ствола большой подкожной вены. Однако среди пациентов превалируют лица с клапанной недостаточностью и ствола сафены и перфорантных вен голени.
Локализация несостоятельных перфорантных вен индивидуальна не только для разных людей, но даже и для каждой из ног одного и того же человека. Несостоятельными могут быть перфорантные вены, впадающие в ствол сафены, но чаще такими бывают вены, соединяющиеся с притоками основных подкожных магистралей. По данным ультразвукового исследования, в зоне трофических расстройств кожи несостоятельные перфорантные вены наблюдаются: в центре — не более 10%, по периферии — около 30%. Чаще же всего такой рефлюкс находится проксимальнее патологических изменений кожи. Нередко можно обнаружить несостоятельную перфорантную вену у «конца» (вернее, начала) варикозно измененного притока сафены.
Оспаривать роль клапанной недостаточности перфорантных вен в течении варикозной болезни нет необходимости, но утверждать, что каждая связь подкожных вен с подфасциальными венозными сосудами может в дальнейшем сыграть отрицательную роль, мы также бы не стали. Поэтому сама диагностика любых перфорантных вен не является самоцелью для хирурга. Показанием для оперативного вмешательства служат те из них, клапаны которых несостоятельны. Точная же диагностика может помочь хирургу перевязать эти сосуды из мини-доступа.
СТВОЛОВОЙ РЕФЛЮКС
Ультразвуковое исследование вен дало основание для появления термина — стволовой рефлюкс. Выше мы уже писали о наблюдениях, когда остиальный клапан большой подкожной вены был функционально полноценным, а по ходу ствола ее с помощью мануальных проб диагностировались рефлюксные зоны. Иногда в такую зону открывалась несостоятельная перфорантная вена или крупный варикозно измененный приток, которые, видимо, и являлись виновниками расширения сафены с возникновением клапанной недостаточности. Сохранить такую большую подкожную вену после перевязки перфорантной вены или отсечения притока в современной флебологической практике считается вполне обоснованным. Особенно необъяснимыми остаются наблюдения, когда ни перфорантных вен, ни притоков не было видно, а кроме остиального клапана, все остальные демонстрировали свою несостоятельность. Можно предположить, что удаление такой сафены целесообразно, особенно при увеличении ее диаметра. До конца решенной эту проблему считать рано.
КЛАПАННАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ ГЛУБОКИХ ВЕН
Диагностика функции клапанов глубоких вен с помощью ультразвукового дуплексного сканирования позволила внести коррекцию в представление о ее роли при варикозной болезни, созданное на основании результатов ретроградной флебографии. Во-первых, общая частота недостаточности клапанов бедренной вены упала с 80% до 10-20%. В поздней стадии заболевания показатель возрастает до 40-50%, но в начале болезни не превышает 2-3%. Кроме того, установлено, в основном страдает проксимальный клапан бедренной вены. Тотальная клапанная недостаточность бедренно-подколенного сегмента встречается редко даже у больных с запущенной формой заболевания.
Наблюдения за оперированными больными, у которых были показания к коррекции клапана бедренной вены, но вмешательство не было выполнено из-за анатомических причин, свидетельствовали, что эктазия глубокой вены и сопровождавшая ее дисфункция клапана «самоликвидировались» более, чем у половины обследованных. При этом восстановление функции клапана чаще имело место у больных, у которых отсутствовал рецидив варикоза, и наоборот, продолжение варикозной болезни нередко сопровождалось сохранением эктазии и клапанной недостаточности бедренной вены.
Таким образом, клапанная недостаточность глубоких вен первичного характера (не возникшая вследствие тромбоза) вряд ли играет роль в происхождении варикозной болезни. Еще более сомнительна роль в этом процессе несостоятельности одного проксимального клапана бедренной вены. У большинства современных флебологов показаниями к коррекции функции клапана является тотальная клапанная несостоятельность бедренной вены, а тем более — бедренно-подколенного сегмента.
Статью подготовил и отредактировал: врач-хирург Пигович И.Б.