ПРИНЦИП МИНИИНВАЗИВНОСТИ В ЛЕЧЕНИИ ВАРИКОЗНОЙ БОЛЕЗНИ
Основным принципом современного хирургического лечения варикозной болезни является миниинвазивность. Ультразвуковое ангиосканирование вооружает хирурга знанием точного расположения объектов обязательного интраоперационного вмешательства — зон расположения рефлюкса крови из глубоких в поверхностные вены. Поэтому перевязка устьев подкожных магистралей возможна из доступа не более 4 см, а несостоятельных перфорантных вен — не более 2 см. Криостриппинг позволяет удалить ствол большой подкожной вены без разреза на голени. Субфасциальная перевязка перфорантных вен открытым способом, если хирург знает точное расположение перфорантной вены, может быть выполнена из разреза не более 10 см или заменена на эндоскопическую диссекцию, для которой требуется еще более короткий доступ. Вмешательство на варикозно измененных притоках по Мюллеру выполняется из проколов кожи. Однако владеющий склеротерапией хирург может вообще отказаться от флебэктомии, оставив варикозные вены для послеоперационного инъекционного лечения.
ОБЕЗБОЛИВАНИЕ
Для производства операции по поводу варикозной болезни подходит любое обезболивание. Однако, если иметь и виду, что современное хирургическое лечение должно быть миниинвазивным, то местная анестезия менее всего отвечает этому принципу. Инфильтрация тканей анестетиком уже сама по себе достаточно травматична, а доступ становится более глубоким и требует разреза большей длины. Кроме того, выполнение местной анестезии занимает много времени, увеличивает продолжительность операции, а ее последствия делают послеоперационный период болезненным и мало способствующим ранней активизации пациента. Сегодня чаще всего применяют перидуральную анестезию. Для краткосрочных хирургических вмешательств подходит комбинированный внутривенный наркоз.
ИНСТРУМЕНТЫ ДЛЯ ОПЕРАЦИИ ПРИ ВАРИКОЗНОЙ БОЛЕЗНИ
Работа на легко травмируемых варикозных венах предъявляет серьезные требования к инструментам. Оптимальным является набор сосудистых инструментов, состоящий из ножниц с тупыми, но суженными концами, сосудистых зажимов типа «Бильрот» и «москит». Обязательно должны быть венэкстракторы — зонды. Сегодня существует несколько их разновидностей: Бебкока — жесткий металлический проводник с двумя постоянными оливами на конце; Гризенди — металлический проводник с резьбой на концах для сменных олив (одна олива для проведения, другая — конусовидная с режущим краем разных размеров для удаления вены и отсечения притоков), полиуретановые гибкие с двумя оливами разного размера; Сухарева — Шалимова — металлические гибкие с режущим цилиндром и ушком для фиксации марлевого тампона.
Минифлебэктомия производится с помощью специального набора крючков со шпателями.
Для интраоперационной склерооблитерации требуются катетеры МИТ.
Криостриппинг выполняется с помощью аппарата «Erbokryo® СА». Чтобы выполнить склерооблитерацию пенной формой флебосклерозирующего препарата, необходимо иметь специальное приспособление — тройник для создания пены и трехкомпонентные шприцы.
Коррекция клапана глубоких вен производится синтетической спиралью А. Н. Веденского или металлическим корректором «Гран».
Для кожного шва требуются атравматичные мононити 2/0 или 3/0 на режущей игле длиной 10-15 мм.
СПОСОБЫ СОЕДИНЕНИЯ КРАЕВ РАН
В миниинвазивной хирургии применяются швы, максимально отвечающие косметическим целям. Во-первых, с их помощью должна быть достигнута оптимальная адаптация краев раны. Этой цели отвечает шов Доннати, который выполняется следующим образом: вкол иглы на расстоянии 5-7 мм от первого края разреза, выкол — параллельно через второй край, вкол на расстоянии 1-1,5 мм от второго края и выкол — параллельно через первый край.
Во-вторых, нити должны минимально нарушать питание краев раны. Для этого можно использовать шов Альговера, отличающийся от вышеописанного тем, что нитка не выводится через кожу второго края, а проходит через подкожную клетчатку из глубины к поверхности и выводится через прокол кожи первого края, как при предложении Доннати.
В-третьих, должно оставаться как можно меньше следов от иглы. Косметические швы накладываются внутрикожно с выводом нити в 2 точках (погружной на всем протяжении раны с входом и выходом вне ее или чрескожный по Альговеру), в 4 точках (чрескожный по Доннати) или без проколов кожи (погружной, предложен Г.Д. Константиновой).
Всем задачам отвечают мононити (пролен, ризолин) 2/0 или 3/0 на атравматической режущей игле. При выполнении разрезов кожи в тех частях ноги, где слабо выражен подкожно-жировой слой, для сведения краев раны могут использоваться стерильные клеящиеся полоски pгoxi-stгip, обеспечивающие самый нежный и незаметный след от травмы. Их же можно применять и после внутрикожного шва на рану для лучшей адаптации краев.