Флеботромбоз

Флеботромбоз это полная или частичная закупорка глубоких вен. Синонимы: тромбоз глубоких вен. Чаще всего встречается флеботромбоз глубоких вен нижних конечностей.

Этиология флеботромбоза

Главную роль играет триада Вирхова: изменение вязкости крови, скорости кровотока (стаз) и повреждение эндотелия сосудов.

• иммобилизация (длительный постельный режим, политравма, инсульт, лечение переломов, дли­тельное путешествие в вынужденном положении, например полет в самолете — синдром «экономиче­ского класса»).
• травма (размозжения, переломы, колотые ранения) — повреждение внутренней стенки сосуда.
• нарушения свертываемости крови: недостаток АТ-III, протеинов S и С, АРС-резистентность, мутация фактора II, полицитемия, тромбоцитоз, гепарином индуцированная тромбоцитопения.
• прием гормональных противозачаточных средств, курение (гормональные противозачаточные средства + курение — увеличение фактора риска в 7 раз), во время или после беременности, эксикоз, сахарный диабет, ожирение, кокаиновая зависимость.
• локальные факторы: левосторонняя шпора тазовой вены (зависимое от пульса ущемление V. illaca com. sinistra между поясничным отделом позвоночника и A. iliaca com. dextra, которая ее перекрещивает), компрессия V. femoralis бедренной артерией, ранний флеботромбоз, Status varlcosis.
• местная компрессия или инфильтрация стенки тазовой вены за счет злокачественного процесса, ме­тастазы в лимфоузлы, забрюшинный фиброз, беременность, ранние тромбозы.
• во время операции: длительные операции, операции на нижних конечностях, тазобедренном су­ставе (например, тотальное эндопротезирование), давление на икроножные мышцы на операционном столе, потеря жидкости, послеоперационная иммобилизация (пик для возникновения тромбоза: на 7 сутки). После хирургических операций флеботромбоз возникает примерно в 0,5% случаев, это манифестирующие тромбозы (вероятно в общей сложности около 2-5%, которые в большинстве своем клинически не проявляются).
• паранеопластический синдром (синдром Trousseau, изменение вязкости крови при раке легкого, поджелудочной железы, пищеварительного тракта, яичника, матки или лейкозах).

Патогенез

9/10 венозной крови на нижних конечностях протекает через систему глубоких вен к правому отделу сердца. Важными факторами для венозного кровотока являются: мышечный и суставной насосы в сум­ме с состоятельными венозными клапанами.

Образование тромбов:

• образование белого тромба (из тромбоцитов), опасность эмболии
• отложение фибрина и эритроцитов
• стадия сморщивания тромба — опасность эмболии (8-12 день)
• организация тромба: тромб срастается с сосудистой стенкой или происходит его реканализация (венозный клапан становится, как правило, дефектным — посттромбофлебитический синдром)

Локализация флеботромбоза: чаще нижние конечности (система глубоких вен голени) или таз (тромбоз вен таза).

Симптомы флеботромбоза

Флеботромбозы протекают часто бессимптомно вследствие отсутствия мобилизации пациента. Могут наблюдаться такие признаки: увеличение объема мышц голени, болезненность при пальпации глубоких вен, ночные судороги, разрывающая боль в икрах при ходьбе, боль в стопе и спонтанно цианотичные кожные покровы при закупорке нескольких вен, видимые претибиальные вены (предупреждающие вены Pratt), темно-красное до фиолетового окрашивание кожи, значительный отек, образование пузырей на коже, возможен польем температуры, тахикардия.

Phlegmasia alba dolens — белый отек конечности при восходящем венозном тромбозе с периферии на вены таза (рефлекторное нарушение артериального кровоснабжения).

Диагностика флеботромбоза

Анамнез и клиническое обследование: из­мерение объема конечности — разница с противоположной стороной больше 1 см является патологией. Болезненность при пальпации в паховой области (симптом Mandera), в аддукционном канале, подколенной ямке (или на го­лени, боль в ноге при кашле (симптом Louvel).

Тест Lowenber: создание давления манжетой: на стороне тромбоза боль возникает при 60-120 мм.рт.ст. на здоровой стороне при 180 мм. рт.ст.

Симптом Ducuing: болезненное баллотирование икроножных мышц.

Болезненные точки Meyer: болезненные точки на V. saphena magna в области отхождения перфорантных вен.

Тест Homans: боль в икрах при тыльном сгибании стопы — тромбоз вен голени.

Симптом Payer: болезненность при пальпации подошвенной мускулатуры, а также спонтанно (сим­птом Denecke).

Симптом Bisgaard: боль при давление за лодыжками.

Инструментальные методы диагностики флеботромбоза

Флебография вен конечностей и таза для точного определения локализации и выраженно­сти тромбоза, развития коллатералей.

УЗИ при флеботромбозе:

• допплерная сонография: диагностические возможности зависят от проводящего обследование, хо­рошие возможности на бедре и тазе.
• ультразвуковое исследование с картинкой информативно для диагностики внутрисосудистых струк­тур
• цветное дуплекс-УЗИ — комбинация с очень хорошей сенситивностью и специфичностью (95%)

При неинформативности рентгенографии и УЗИ (например, полный тромбоз без кровотока) применяют ЯМР, ангио-ЯМР, или флебо-КТ.

Сцинтиграфия: с фибрином, маркированым радиойодом; плазмином, маркированным технецием или радиоктивно маркированными антифибрин-антителами.

Лабораторное обследование при флеботромбозе: д-димер (продукт распада фибрина) — повышен при тромбозе; исключение нарушений свертывания (недостаток АТ- III, протеина С, протеина S, АРС рези­стентность) особенно у молодых (моложе 45 лет).

Дифдиагностика флеботромбоза:

• закупорка артерии (отсутствие пульса, холодная кожа, нет отека)
• травма с разрывом мышечных волокон, мышечная гематома, разрыв кисты Бекера (боль в подко­ленной ямке), паховая грыжа
• при необъяснимых рецидивирующих тромбозах помнить о возможности рака
• ишиалгия
• быстрорастущая саркома
• лимфатический отек (переходящий на пальцы стопы), рожа (температура, Erythema migrans), на­следственный ангионевротический отек,
• сердечные отеки

Лечение флеботромбоза зависит от его причины и локализации, существенно отличаясь. Как правило включает применение антикоагулянтов, противоотечную терапию, противовоспалительные средства.

Осложнения флеботромбоза

Эмболия легких: особенно при плавающих тромбах в фемороилиакальной области. В общей слож­ности у 2% больных в течение 5 лет после флеботромбоза возникает эмболия легких.

Посттромботический синдром: вследствие остающейся хронической венозной недостаточности (по­вреждение клапанов, эктазии глубоких вен, клапанная несостоятельность) отток венозной крови происходит через несостоятельные перфорантные вены в поверхностные — возникает вари­коз, застой, отек, дерматоз в области голеней, трофические нарушения вплоть до Ulcus cruris.

Гепаринизация: в 0,5-3% случаев (при применении низкомолекулярных гепаринов несколько ниже) возникает гепарин-индуцированная тромбоцитопения (тип II, «аллергия на гепарин») = после 5 дней внезапное снижение количества лейкоцитов, тромбоз, эмболия легких, температура вследствие обусловленной антителами агрегации тромбоцитов (white-dot syndrome). Диагностика: нахождение гепарин-тромбоцитарного фактора-4-комплексов. Лечение: немедленное прекращение введения гепарина, антикоагу­ляция при помощи ингибиторов тромбина Lepirudin Refludan или Danaparoid Orgaran.

Профилактика флеботромбоза

Избежание любой ненужной иммобилизации. При иммобилизации бинтование конечностей или ноше­ние противотромбозных компрессионных чулок (особенно при оперативных вмешательствах).

В клинике: в послеоперационном периоде и при иммобилизации low-dose гепаринизация: 3 х 5.000 IE гепарина подкожно (или 2 х 7.5000) или раз в день низкомолекулярный гепарин подкожно, напри­мер, Enxaparin (Clexane), Nadroparin (Fraxiparin), Certoparin (Mono-Embolex).