Неспецифическим язвенный колит — это заболевание с преимущественным поражением толстой кишки. Процесс начинается в дистальных отделах толстой кишки или, при чрезвычайно тяжелом течении заболевания, сразу охватывает все отделы толстой кишки. В этих же случаях также может наблюдаться поражение тонкой киш­ки в виде ретроградного илеита.

Однако существуют формы неспецифического язвенного колита, для которых характерно отсутствие изменений прямой кишки.

В начальных стадиях неспецифического язвенного колита отмечается преоблада­ние экссудативно-геморрагического воспаления, а в более поздних — деструктивно-яз­венного процесса, захватывающего слизистый, подслизистый, а иногда и мышечный слои. Интенсивность поражения в разных отделах толстой кишки не всегда одинако­ва. Воспалительный процесс имеет непрерывный диффузный характер, распростра­няющийся в проксимальном направлении. Изменения переходят в нормальную сли­зистую оболочку без четкой границы, и никогда не встречается сегментарного пора­жения толстой кишки.

Одним из характерных признаков неспецифического язвенно­го колита при колоноскопии является наличие большого количества мелких эрозий и язвочек в слизистой оболочке. Слизистая оболочка сохраняется лишь на отдельных участках в виде полиповидных островков с подрытыми краями.

По мнению большинства исследователей, наиболее характерным, но не патогномоничным, микроскопическим субстратом заболевания является формирование крипт-абсцессов. Среди других патогистологических изменений следует отметить нарушение микроциркуляции, полиморфно-клеточную инфильтрацию и гиперсек­рецию бокаловидными клетками защитной слизи — на ранних стадиях заболевания; дистрофию колоноцитов, атрофию крипт, истощение секреции бокаловидных клеток и мононуклеарную инфильтрацию стромы — на более поздних. Эта последователь­ность рассматривается в литературе во взаимосвязи с тяжестью и фазами течения неспецифического язвенного колита. Однако наши исследования свидетельствуют, что изменения слизистой оболочки толстой кишки отличаются вариабельностью, не всегда соответствуют традиционным представлениям и формируют определенные морфологические синдромы, терминологически определенные нами как капилляро- токсический, гнойно-деструктивный, мононуклеарно-фиброзный, фолликулярный и стриктурирующий.

Так, отличительной особенностью капилляротоксического варианта изменений слизистой оболочки являлись выраженные изменения структур микроциркуляторного русла. Они были связаны как с изменением сосудистой проницаемости, о чем сви­детельствовало появление выраженного экстрацеллюлярного отека стромы, так и с внутрисосудистыми изменениями. К последним относили расширение сосудов стро­мы с краевым стоянием и диапедезом форменных элементов крови, стаз эритроцитов и их агрегацию по типу «монетных столбиков». Эти изменения развивались на фоне выраженной тканевой эозинофилии и резкого увеличения числа межэпителиальных лимфоцитов при незначительной нейтрофильной инфильтрации стромы. Принципи­ально важно, что возможным последствием такой воспалительной реакции в острой фазе заболевания, по мнению ряда авторов, может явиться развитие кишечного кровотечения, что и подтверждается результатами наших исследований.

Принимая во внимание способность эозинофилов фагоцитировать иммунные комплексы, логично предположить, что отложение иммунных комплексов в сосудис­том русле стромы является наиболее убедительной гипотезой для объяснения патоге­неза подобного рода гистологических изменений.

Напротив, при гнойно-деструктивном варианте гистологических изменений пре­имущественно наблюдалась обильная нейтрофильная инфильтрация стромы на фоне минимального повышения числа эозинофилов и умеренного — лимфоцитов с фор­мированием многочисленных крипт-абсцессов и криптитов, массивной десквамации покровного эпителия, что свидетельствует, на наш взгляд, о диффузном протекании нейтрофильного лейкопедеза.

Существенным различием между мононуклеарно-фиброзным и другими вариан­тами морфологических изменений слизистой оболочки толстой кишки была большая объемная доля лимфоплазмоцитарной инфильтрации при относительно низких по­казателях числа нейтрофилов и эозинофилов. Важно отметить, что при последующих рецидивах неспецифического язвенного колита у данной категории больных быстро формировались выраженные фиброзные изменения слизистой оболочки.

При фолликулярном варианте гистологических изменений, как явствует из са­мого названия, характерными находками были множественные гиперплазированные лимфатические фолликулы на фоне незначительной лимфоплазмоцитарной и ней­трофильной инфильтрации. Примечательно, что при этом варианте гистологических изменений протяженность поражения толстой кишки, как правило, ограничивалась областью прямой кишки и значительно реже — ректосигмоидным отделом.

Характерными признаками стриктурующего варианта гистологических изменений были утолщение собственной мышечной пластинки слизистой оболочки, ее фрагментация, на фоне умеренной эозинофильной инфильтрации стромы. Несколько реже в слизис­той оболочке обнаруживались гранулемы, ассоциированные с криптами.

Обращает на себя внимание тот факт, что дистрофия или гиперплазия колоноцитов, атрофия крипт и очаги фиброза в разной степени выраженности наблюдаются при всех вариантах гистологических изменений слизистой оболочки толстой кишки.

Классификация неспецифического язвенного колита

Общепризнанной классификации неспецифического язвенного колита нет. Большинством практических врачей и исследователей для построения диагноза используется ряд простых принципов, а именно:

Форма течения: острая (молниеносная и острая) и хроническая (реци­дивирующая, непрерывная).
Развитие заболевания: интермиттирующее, ремиттирующее.
Степень тяжести: легкая, среднетяжелая, тяжелая.
Распространенность поражения: проктит, проктосигмоидит, субто­тальное, тотальное.
Активность воспаления: минимальная, умеренная, выраженная.
Наличие осложнений: местные, системные.

С практической точки зрения, на наш взгляд, наиболее удобной являет­ся следующая классификация:

По течению: молниеносное, острое, хроническое (рецидивирующее, непрерывное рецидивирующее).
По активности:

—        активная фаза (1, 2, 3 степень активности);

—        неактивная фаза.

По степени тяжести:

—        легкая;

—          среднетяжелая;

—         тяжелая.

По протяженности поражения:

—        проктит, проктосигмоидит;

—       левосторонний колит;

—       тотальный колит.

Клинический вариант течения:

—           иммуновоспалительный;

—          геморрагический;

—        токсико-септический;

—         доброкачественный;

—         фиброзирующий;

—        трофический.

Осложнения:

—         местные;

—         системные.

Крайней тяжестью течения отличаются молниеносные формы заболевания. За­болевание характеризуется внезапным началом и бурным развитием клинической картины. Наряду с выраженным диарейным синдромом, при котором стул зачастую теряет каловый характер, преобладающим в клинической картине становится рек­тальный геморрагический синдром. При молниеносных формах наблюдается тоталь­ное поражение кишки. Крайне редко устанавливают левостороннюю локализацию процесса. В отличие от хронических форм поражаются все слои толстой кишки, что является морфологическим субстратом развития таких осложнений, как токсическая дилатация, перфорация стенки кишки, перитонит.

В тех случаях, когда заболевание начинается исподволь, основными симптома­ми являются выделения крови при дефекации и тенезмы, неустойчивый стул. Общее состояние больных не страдает. Как показывает практика, вышеуказанные жалобы при отсутствии тщательного обследования больного часто являются поводом для пос­тановки неправильного диагноза: хронический геморрой, трещина анального канала и т.д. Истинный диагноз заболевания устанавливается лишь после многократных об­ращений больного за врачебной помощью, что существенно сказывается на результа­тах лечения.

Чрезвычайно важным обстоятельством для выработки правильной лечебной тактики является определение степени тяжести заболевания. Оригинальная схема оценки активности неспецифического язвенного колита предложена Rachmilewitz, включает клинические, лабораторные и морфологические показатели. Индексы клинической и эндоскопический активности неспецифического язвенного колита по Rachmilewitz представлены в таблицах.

Индекс клинической активности  по В. Rachmilewitz

№п/п Показатель Выраженность Балл
1. Частота стула за последние 7 дней менее 18 0
18-35 1
36-60 2
более 60 3
2. Кровь в стуле нет 0
(еженедельно) немного: < 30% стула с кровью 2
много: > 30% стула с кровью 4
3. Общее самочувствие 0-3 (хорошее) 0
(еженедельно) 4-10 (среднее) 1
11-17 (плохое) 2
18-21 (очень плохое) 3
4. Боль в животе 0-3 (нет) 0
4-10 (слабая) 1
11-17 (средняя) 2
18-21 (тяжелая) 3
5. Температура тела менее 38,0 °С 0
более 38,0 °С 3
6. Внекишечные проявления нет 0
ирит 3
узловатая эритема 3
артрит 3
7. Лабораторные данные СОЭ < 50 мм/ч 0
СОЭ > 50 мм/ч 1
СОЭ > 100 мм/ч 2
НЬ < 100 г/л 4

 

При сумме баллов: 1-4 — минимальная активность; 5-12 — умеренная активность; более 12 — высокая активность.

Индекс эндоскопической активности  по В. Rachmilewitz

Показатель Выраженность признака Балл
Грануляция слизистой оболочки отсутствует O
присутствует 2
Сосудистый рисунок четкий O
нечеткий І
отсутствует 2
Ранимость слизистой оболочки нет O
контактная кровоточивость 2
спонтанная кровоточивость 4
Поражение слизистой оболочки (слизь, нет O
гной, эрозии, язвы) слабое 2
резко выраженное 4

Решающее значение в диагностике неспецифичес­кого язвенного колита принадлежит эндоскопическим методам исследования, позво­ляющим визуально оценить слизистую оболочку толстой кишки. Ее вид зависит от активности процесса и достаточно характерен.

В фазе обострения при легкой форме эндоскопически выявляют легкую рани­мость и кровоточивость слизистой оболочки, ее отечность и покраснение, иногда зер­нистость, шероховатость и исчезновение сосудистого рисунка. Возможны поверхност­ные, нередко многочисленные эрозии и преходящее изъязвление слизистой оболочки. Продуктивные процессы в слизистой оболочке приводят к неравномерному утолще­нию ее, но псевдополипы обычно при этой форме не образуются.

В фазе обострения при средней тяжести форме эндоскопически слизистая обо­лочка малиново-красного цвета с мелкоточечными белесоватыми высыпаниями (фор­мирующиеся микроабсцессы), нередко покрыта фибринными пленками или гноем, при соприкосновении кровоточит, обнаруживаются эрозии, псевдополипы. Множес­твенные мелкие эрозии, сливаясь друг с другом, формируют плоские неправильной формы изъязвления, покрытые слизью, фибрином, гноем. Гной и слизь обнаружива­ются также и в просвете кишки. Язвенные дефекты самой причудливой формы воз­никают вследствие отторжения поверхностных слоев слизистой оболочки и поэтому являются поверхностными. Без вовлечения в процесс подслизистого слоя стенки киш­ки хорошо расправляются, сохраняются гаустрация и сфинктеры толстой кишки. При вовлечении в процесс более глубоких слоев первыми эндоскопическими признаками являются утолщение и расширение циркулярных складок, резкое снижение функции сфинктеров кишки.

В фазе ремиссии все перечисленные изменения могут исчезать полностью. Если же в процесс оказались вовлеченными глубокие слои кишечной стенки, то даже при полной клинической ремиссии остаются некоторые необратимые изменения, позво­ляющие судить о перенесенном неспецифическом язвенном колите даже спустя дли­тельное время после стихания процесса.

Тяжелая форма: при эндоскопическом исследовании обнаруживают типичные для неспецифического язвенного колита изменения слизистой оболочки толстой киш­ки. Нередко кишка представляется узкой трубкой, только в некоторых наблюдениях при стихании процесса в слизистой оболочке появляется продольная складчатость. Подобная эндоскопическая картина характерна для хронического непрерывного те­чения язвенного колита, когда язв уже нет, но сохраняются эрозии, а множественные псевдополипы резко деформируют просвет кишки.

Картина колоноскопии при неспецифическом язвенном колите обычно коррели­рует с клиническими проявлениями. В активной стадии процесса, когда имеются выделе­ния крови, гноя, слизи, учащение стула и другие симптомы, при эндоскопическом иссле­довании кишка поражена на значительном протяжении с выраженными патологически­ми изменениями слизистой оболочки. Однако эндоскопическое исследование в основном помогает диагностике, а не определению тяжести неспецифического язвенного колита.

Минимальная активность воспалительного процесса при микроскопи­ческом исследовании колонобиоптатов проявляется незначительной лимфоплазмоцитарной инфильтрацией с примесью нейтрофилов и эозино- филов, ограниченной пределами слизистой оболочки, небольшим отеком собственной пластинки и расширением капилляров.

умеренной активности воспалительного процесса микроскопичес­ки отмечается выраженный отек собственной пластинки и полнокровие сосудов, небольшие язвы и крипт-абсцессы, умеренный клеточный ин­фильтрат, состоящий из нейтрофилов, эозинофилов, плазмоцитов и лим­фоцитов.

При выраженной активности процесса микроскопически определяется резко выраженный инфильтрат, выходящий за пределы слизистой обо­лочки. Характерны множественные крипт-абсцессы, паралитическое рас­ширение капилляров, тромбы в венах.

В свою очередь, еще Н. Е. Bacon в 1958 году, основываясь на результатах ректороманоскопии, предложил выделить четыре стадии поражения слизистой оболочки толстой кишки:

1       стадия — слизистая оболочка имеет пятнистый вид, умеренно гиперемирована, при контакте с тубусом ректоскопа наблюдается небольшая контактная кровото­чивость.

2      стадия — слизистая оболочка отечная, интенсивно-красная, блестящая и рых­лая, выраженная контактная кровоточивость, клапаны Хьюстона сохранены, отмеча­ется выраженная контактная кровоточивость.

3       стадия — в слизистой оболочке видны множественные мелкие, пшенообразного вида абсцессы. Многие из них нередко уже вскрывшиеся, и на их месте видны глубокие язвы.

4        стадия — слизистая оболочка с обширными полями изъязвлений, имеет вид «изъеденного молью ковра», резко кровоточащая, повсеместно обнаруживаются псев­дополипы.

Рентгенологические методы не исключают, а наоборот — дополняют колоноскопию. Важно помнить, что ирригоскопию из-за угрозы развития острой токсической дилатации толстой кишки следует выполнять только в период стихания воспалительного процесса. Показано, что имеет значение как тугое заполнение бариевой взвесью толстой кишки, так и исследование рельефа сли­зистой оболочки в условиях двойного контрастирования. На ранних стадиях заболевания при тугом заполнении толстой кишки на рентгенограммах вы­является утолщение стенки толстой кишки, зазубренность, разрыхленность и удвоение контура. Появление рентгенологического признака двойного конту­ра толстой кишки объясняется проникновением взвеси сульфата бария под серозную оболочку и говорит о предперфоративном состоянии. При длительном хроническом течении заболевания, когда преобладают язвенно- репаративные изменения, характерными рентгенологическими признаками являются сужение и укорочение кишки, отсутствие гаустрации, выпрямлен- ность всей толстой кишки, наличие дефектов наполнения (псевдополипы).

Изъязвления слизистой оболочки толстой кишки лучше обнаружива­ются в условиях двойного контрастирования.

В последнее время в клиническую практику внедрен ряд альтернатив­ных диагностических технологий:

—      селективная ангиография сосудов толстой кишки. Контрастирование сосудов толстой кишки получает все большее распространение для при­жизненного выявления микроциркуляторных расстройств в стенке толс­той кишки;

—     ультразвуковое исследование толстой кишки. Этот метод исследовали я дает реальную возможность оценить толщину стенки и ширину просвета толстой кишки, проследить протяженность поражения. Высокая ценность метода при дифдиагностике неспецифического язвенного колита с болезнью Крона и опухолевым процессом.

 


Статью подготовил и отредактировал: врач-хирург Пигович И.Б.

от admin

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *