Диффузный токсический зоб известен давно, первое упоминание об этой болезни принадлежит Ивесу и появилось в 1722 г. Представления о природе диффузного токсического зоба эволюционировали с развитием медицинской науки. Заболевание считалось неврологическим вплоть до 1840 г., когда впервые Базедов и Грейвс связали его с щитовидной железой. Тем не менее основной причиной этой эндокринной патологии долгое время продолжали считать нарушение состояния центральной нервной системы.

В 30-е годы XX века с открытием тиреотропного гормона гипофиза, выяснением его способности активировать щитовидную железу токсический зоб стали связывать со стимулирующим влиянием гипофиза. Однако определение уровня тиреотропного гормона у больных ДТЗ обнаружило парадоксальный результат: было выявлено не повышение, а, наоборот, снижение его уровня. Так выяснилось, что это заболевание обусловлено патологическими изменениями в самой щитовидной железе, поэтому в те годы оно получило название первично-токсического зоба. Однако патогенез болезни оставался неизвестным.

Избыточное количество тиреоидных гормонов, синтезируемое при диффузном токсическом зобе, вызывает развитие синдро­ма тиреотоксикоза. Ключевое значение в па­тогенезе этого синдрома имеет способность тиреоидных гормонов потенцировать актив­ность симпатической нервной системы, что обусловлено повышением плотности адренорецепторов в клетках и возрастанием их чув­ствительности к катехоламинам — медиаторам симпатоадреналовой системы. Кроме того, имеет значение структурное сходство тирео­идных гормонов с катехоламинами: как кате­холамины (дофамин, норадреналин, адрена­лин), так и гормоны щитовидной железы яв­ляются производными аминокислоты тирози­на.

Симпатомиметический эффект тиреоидных гормонов повышает функциональную активность всех органов и систем организма: активизируются процессы нервной возбуди­мости и проводимости, учащается частота дыхания, сердечных сокращений, возрастает артериальное давление, увеличивается почеч­ная фильтрации. Катехоламины имеют короткий период полувыведения, долговре­менное симпатомиметическое действие тиреоидных гормонов связывают с их эффекта­ми на генном уровне. Гормоны щитовидной железы индуцируют экспрессию генов, регу­лирующих активность катехоламинобразующих ферментов, а также связываются с ядер­ными рецепторами в клетке, стимулируя ме­таболические процессы в митохондриях.

Повышение сократительной способно­сти сердца и вазодилатация являются также результатом непосредственного влияния гор­монов щитовидной железы на миокард и гладкомышечную ткань сосудов, в которых обнаружены рецепторы к тиреоидным гормо­нам.

Симптомы диффузного токсического зоба

Повышенная симпатоадреналовая ак­тивность под действием избыточной продук­ции гормонов щитовидной железы обуслов­ливает клинически наиболее значимые изме­нения со стороны нервной и сердечно­сосудистой систем и желудочно-кишечного тракта. Типичная неврологическая симптома­тика — это повышенная возбудимость, тре­вожность, раздражительность, эмоциональная лабильность, бессонница, чувство жара, пот­ливость, плохая переносимость жаркой пого­ды, повышенная двигательная активность, дрожь, характерный выразительный взгляд из-за блеска глаз, расширенных глазных ще­лей, редкого мигания. Исследование невроло­гического статуса выявляет мелкоразмаши­стый тремор пальцев рук и высокие сухо­жильные рефлексы.

Сердечно-сосудистый синдром характе­ризуется тахикардией, сохраняющейся в со­стоянии покоя и в ночное время, а также дилатацией сосудов, что в сочетании с усилен­ным кровотоком определяет состояние кожи — теплой на ощупь и бархатистой. Повышенная сократительная способность сердца и вазодилатация формируют гиперкинетический тип кровообращения: увеличенное пульсовое дав­ление (вследствие увеличения систолического артериального давления и снижения диасто­лического), ускоренный высокий пульс, уси­ленный верхушечный толчок сердца, пульса­ция сосудов шеи, области щитовидной желе­зы и эпигастрия, по данным электрокардио­графии — повышенный вольтаж зубцов, по результатам эхокардиографии — высокая фракция выброса и увеличенная экскурсия стенок сердца. Длительная повышенная функциональная нагрузка на сердце в услови­ях интенсивного обмена при тиреотоксикозе приводит к развитию дистрофических изме­нений в миокарде с последующим снижением толерантности к физическим нагрузкам, появ­лением одышки, в тяжелых случаях — мерца­ния предсердий.

Еще в 1940-е годы клиницисты обраща­ли внимание на выраженные отеки вплоть до анасарки, наблюдавшиеся у ряда пациентов с диффузным токсическим зобом при сохранной сократительной способ­ности сердца и в отсутствие фибрилляции предсердий. Было высказано предположение о роли повышенной проницаемости сосудов в развитии отечного синдрома. Убедитель­ным подтверждением значения повышенной сосудистой проницаемости, способствующей появлению отеков, застойных явлений в орга­нах и тканях и накоплению жидкости в полос­тях при диффузном токсическом зобе, стало выяснение аутоиммунной природы заболевания и эффективности глюкокортикоидов в терапии данного осложне­ния.

Характерными желудочно-кишечными симптомами являются похудание, несмотря на повышенный аппетит, склонность к часто­му жидкому стулу. Высокая функциональная нагрузка на печень, обусловленная повышен­ной активностью обменных процессов при тиреотоксикозе, приводит к увеличению уровня печеночных ферментов и билирубина.

Диагностика

Диагноз диффузный токсический зоб устанавливается на основании клинических симптомов тиреотоксикоза и его лаборатор­ного подтверждения (исследование гормонов щитовидной железы), диффузных структурно­функциональных изменений в щитовидной железе (визуально-пальпаторная оценка, ультразвуковое исследование, сцинтиграфия) и маркеров аутоиммунного процесса (антите­ла к тканям щитовидной железы, эндокринная офтальмопатия).

Гормональное исследование при тирео­токсикозе обнаруживает повышение тирокси­на и/или трийодтиронина наряду со значи­тельным снижением уровня тиреотропного гормона. Для оценки тиреоидного статуса при диффузном токсическом зобе определяют тиреотропный гормон и сво­бодный тироксин, продуцируемый преимуще­ственно щитовидной железой в отличие от трийодтиронина, образующегося из тирокси­на в периферических тканях.

У больных пожилого возраста могут наблюдаться менее выраженные изменения в гормональном статусе в виде умеренного снижения ТТГ в сочетании с высоконормаль­ным уровнем свободных фракций тироксина и трийодтиронина.

Ультразвуковое исследование щито­видной железы выявляет в большинстве слу­чаев увеличение тиреоидного объема, сниже­ние эхогенности вследствие обильного крово­снабжения и повышенный кровоток. Опреде­ление объема щитовидной железы необходи­мо для выбора тактики ведения пациента: при тиреоидном объеме 40 см3 и более предпочте­ние отдается радикальному лечению (хирур­гический, радиойодтерапия) в связи с высо­ким риском рецидива тиреотоксикоза.

Обнаружение повышенного титра анти­тел к тканям щитовидной железы (к рецепто­ру ТТГ, тиреопероксидазе, тиреоглобулину), а также наличие признаков эндокринной офтальмопатии подтверждают аутоиммунный генез тиреотоксикоза.

Лечение диффузного токсического зоба

Цель лечения диффузного токсического зоба — стойкий эутиреоз, или гипотиреоз, ко­торый в настоящее время не расценивается как осложнение, поскольку достаточно ус­пешно компенсируется с помощью замести­тельной терапии, а рецидивы тиреотоксикоза представляют серьезную уг­розу для состояния здоровья.

Больным диффузным токсическим зо­бом рекомендуется ограничить поступление йодсодержащих препаратов (амиодарона, йодсодержащих контрастных веществ, анти­септиков), эмоциональные и физические на­грузки, исключить кофеин, курение, потому что каждый из этих факторов провоцирует гиперфункцию щитовидной железы.

Для лечения диффузного токсического зоба используются медикаментозный, хирур­гический методы и радиойодтерапия. Незави­симо от метода лечения сначала проводится медикаментозное устранение тиреотоксикоза. С этой целью применяются тиреостатические средства, Р-блокаторы, глюкокортикоиды (при тяжелом тиреотоксикозе, лейкопении, непереносимости тиреостатиков). Купирова­ние синдрома тиреотоксикоза достигается в течение 1-1,5 месяца лечения и приводит к клинической ремиссии диффузного токсиче­ского зоба. В последующие 1-1,5 года необ­ходимо проводить поддерживающую тиреостатическую терапию для достижения имму­нологической ремиссии заболевания.

Тиреоидэктомия показана при отсутст­вии стойкого эффекта от медикаментозной терапии, рецидиве ДТЗ после консервативно­го лечения, большом объеме зоба (более 40 см3), непереносимости тиреостатиков, загрудинном зобе, некорригируемой лейкопении.

Альтернативным радикальным методом лечения при рецидивирующем течении ДТЗ, непереносимости тиреостатиков, а также тиреоидэктомии в анамнезе и наличии противо­показаний к оперативному лечению является радиойодтерапия.

от admin

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *