Диффузный токсический зоб известен давно, первое упоминание об этой болезни принадлежит Ивесу и появилось в 1722 г. Представления о природе диффузного токсического зоба эволюционировали с развитием медицинской науки. Заболевание считалось неврологическим вплоть до 1840 г., когда впервые Базедов и Грейвс связали его с щитовидной железой. Тем не менее основной причиной этой эндокринной патологии долгое время продолжали считать нарушение состояния центральной нервной системы.
В 30-е годы XX века с открытием тиреотропного гормона гипофиза, выяснением его способности активировать щитовидную железу токсический зоб стали связывать со стимулирующим влиянием гипофиза. Однако определение уровня тиреотропного гормона у больных ДТЗ обнаружило парадоксальный результат: было выявлено не повышение, а, наоборот, снижение его уровня. Так выяснилось, что это заболевание обусловлено патологическими изменениями в самой щитовидной железе, поэтому в те годы оно получило название первично-токсического зоба. Однако патогенез болезни оставался неизвестным.
Избыточное количество тиреоидных гормонов, синтезируемое при диффузном токсическом зобе, вызывает развитие синдрома тиреотоксикоза. Ключевое значение в патогенезе этого синдрома имеет способность тиреоидных гормонов потенцировать активность симпатической нервной системы, что обусловлено повышением плотности адренорецепторов в клетках и возрастанием их чувствительности к катехоламинам — медиаторам симпатоадреналовой системы. Кроме того, имеет значение структурное сходство тиреоидных гормонов с катехоламинами: как катехоламины (дофамин, норадреналин, адреналин), так и гормоны щитовидной железы являются производными аминокислоты тирозина.
Симпатомиметический эффект тиреоидных гормонов повышает функциональную активность всех органов и систем организма: активизируются процессы нервной возбудимости и проводимости, учащается частота дыхания, сердечных сокращений, возрастает артериальное давление, увеличивается почечная фильтрации. Катехоламины имеют короткий период полувыведения, долговременное симпатомиметическое действие тиреоидных гормонов связывают с их эффектами на генном уровне. Гормоны щитовидной железы индуцируют экспрессию генов, регулирующих активность катехоламинобразующих ферментов, а также связываются с ядерными рецепторами в клетке, стимулируя метаболические процессы в митохондриях.
Повышение сократительной способности сердца и вазодилатация являются также результатом непосредственного влияния гормонов щитовидной железы на миокард и гладкомышечную ткань сосудов, в которых обнаружены рецепторы к тиреоидным гормонам.
Симптомы диффузного токсического зоба
Повышенная симпатоадреналовая активность под действием избыточной продукции гормонов щитовидной железы обусловливает клинически наиболее значимые изменения со стороны нервной и сердечнососудистой систем и желудочно-кишечного тракта. Типичная неврологическая симптоматика — это повышенная возбудимость, тревожность, раздражительность, эмоциональная лабильность, бессонница, чувство жара, потливость, плохая переносимость жаркой погоды, повышенная двигательная активность, дрожь, характерный выразительный взгляд из-за блеска глаз, расширенных глазных щелей, редкого мигания. Исследование неврологического статуса выявляет мелкоразмашистый тремор пальцев рук и высокие сухожильные рефлексы.
Сердечно-сосудистый синдром характеризуется тахикардией, сохраняющейся в состоянии покоя и в ночное время, а также дилатацией сосудов, что в сочетании с усиленным кровотоком определяет состояние кожи — теплой на ощупь и бархатистой. Повышенная сократительная способность сердца и вазодилатация формируют гиперкинетический тип кровообращения: увеличенное пульсовое давление (вследствие увеличения систолического артериального давления и снижения диастолического), ускоренный высокий пульс, усиленный верхушечный толчок сердца, пульсация сосудов шеи, области щитовидной железы и эпигастрия, по данным электрокардиографии — повышенный вольтаж зубцов, по результатам эхокардиографии — высокая фракция выброса и увеличенная экскурсия стенок сердца. Длительная повышенная функциональная нагрузка на сердце в условиях интенсивного обмена при тиреотоксикозе приводит к развитию дистрофических изменений в миокарде с последующим снижением толерантности к физическим нагрузкам, появлением одышки, в тяжелых случаях — мерцания предсердий.
Еще в 1940-е годы клиницисты обращали внимание на выраженные отеки вплоть до анасарки, наблюдавшиеся у ряда пациентов с диффузным токсическим зобом при сохранной сократительной способности сердца и в отсутствие фибрилляции предсердий. Было высказано предположение о роли повышенной проницаемости сосудов в развитии отечного синдрома. Убедительным подтверждением значения повышенной сосудистой проницаемости, способствующей появлению отеков, застойных явлений в органах и тканях и накоплению жидкости в полостях при диффузном токсическом зобе, стало выяснение аутоиммунной природы заболевания и эффективности глюкокортикоидов в терапии данного осложнения.
Характерными желудочно-кишечными симптомами являются похудание, несмотря на повышенный аппетит, склонность к частому жидкому стулу. Высокая функциональная нагрузка на печень, обусловленная повышенной активностью обменных процессов при тиреотоксикозе, приводит к увеличению уровня печеночных ферментов и билирубина.
Диагностика
Диагноз диффузный токсический зоб устанавливается на основании клинических симптомов тиреотоксикоза и его лабораторного подтверждения (исследование гормонов щитовидной железы), диффузных структурнофункциональных изменений в щитовидной железе (визуально-пальпаторная оценка, ультразвуковое исследование, сцинтиграфия) и маркеров аутоиммунного процесса (антитела к тканям щитовидной железы, эндокринная офтальмопатия).
Гормональное исследование при тиреотоксикозе обнаруживает повышение тироксина и/или трийодтиронина наряду со значительным снижением уровня тиреотропного гормона. Для оценки тиреоидного статуса при диффузном токсическом зобе определяют тиреотропный гормон и свободный тироксин, продуцируемый преимущественно щитовидной железой в отличие от трийодтиронина, образующегося из тироксина в периферических тканях.
У больных пожилого возраста могут наблюдаться менее выраженные изменения в гормональном статусе в виде умеренного снижения ТТГ в сочетании с высоконормальным уровнем свободных фракций тироксина и трийодтиронина.
Ультразвуковое исследование щитовидной железы выявляет в большинстве случаев увеличение тиреоидного объема, снижение эхогенности вследствие обильного кровоснабжения и повышенный кровоток. Определение объема щитовидной железы необходимо для выбора тактики ведения пациента: при тиреоидном объеме 40 см3 и более предпочтение отдается радикальному лечению (хирургический, радиойодтерапия) в связи с высоким риском рецидива тиреотоксикоза.
Обнаружение повышенного титра антител к тканям щитовидной железы (к рецептору ТТГ, тиреопероксидазе, тиреоглобулину), а также наличие признаков эндокринной офтальмопатии подтверждают аутоиммунный генез тиреотоксикоза.
Лечение диффузного токсического зоба
Цель лечения диффузного токсического зоба — стойкий эутиреоз, или гипотиреоз, который в настоящее время не расценивается как осложнение, поскольку достаточно успешно компенсируется с помощью заместительной терапии, а рецидивы тиреотоксикоза представляют серьезную угрозу для состояния здоровья.
Больным диффузным токсическим зобом рекомендуется ограничить поступление йодсодержащих препаратов (амиодарона, йодсодержащих контрастных веществ, антисептиков), эмоциональные и физические нагрузки, исключить кофеин, курение, потому что каждый из этих факторов провоцирует гиперфункцию щитовидной железы.
Для лечения диффузного токсического зоба используются медикаментозный, хирургический методы и радиойодтерапия. Независимо от метода лечения сначала проводится медикаментозное устранение тиреотоксикоза. С этой целью применяются тиреостатические средства, Р-блокаторы, глюкокортикоиды (при тяжелом тиреотоксикозе, лейкопении, непереносимости тиреостатиков). Купирование синдрома тиреотоксикоза достигается в течение 1-1,5 месяца лечения и приводит к клинической ремиссии диффузного токсического зоба. В последующие 1-1,5 года необходимо проводить поддерживающую тиреостатическую терапию для достижения иммунологической ремиссии заболевания.
Тиреоидэктомия показана при отсутствии стойкого эффекта от медикаментозной терапии, рецидиве ДТЗ после консервативного лечения, большом объеме зоба (более 40 см3), непереносимости тиреостатиков, загрудинном зобе, некорригируемой лейкопении.
Альтернативным радикальным методом лечения при рецидивирующем течении ДТЗ, непереносимости тиреостатиков, а также тиреоидэктомии в анамнезе и наличии противопоказаний к оперативному лечению является радиойодтерапия.