Лапароскопическая пилоромиотомия

Наиболее распространенная хирургическая причина рвоты и гастроинтестинальной обструкции у новорож­денных — гипертрофический пилоростеноз. Лапаро­скопический доступ для пилоромиотомии был описан в 1991 г., и в настоящее время растущая доказатель­ная база подтверждает безопасность, эффективность и косметические преимущества лапароскопической пиолоромиотомии в сравнении с традиционной открытой пилоромиотомией. Обзор ранних исследований, посвя­щенных лапароскопической пилоромиотомии, показал лучший косметический эффект, равные эффективность и частоту осложнений. Однако последующие ретро­спективные обзоры выявили повышенное количество осложнений, более длительное время операции и более высокие расходы на лечение с помощью минимально инвазивного доступа. В других исследованиях показали одинаковое время операции и укорочение пе­риода выздоровления после лапароскопической пило­ромиотомии. Метаанализ исследований, сравни­вающих открытую и лапароскопическую пилоромиотомию, показал, что открытая операция характеризуется меньшим количеством осложнений, но более длитель­ным временем до начала полного кормления и большей продолжительностью госпитализации, чем лапароско­пическая операция. Недавно проведенное рандо­мизированное контролируемое исследование, которое сравнивало два этих доступа, не продемонстрировало значительных различий в продолжительности опера­ции, времени до начала полного кормления, продол­жительности госпитализации и частоте возникновения осложнений между двумя группами. У пациентов, ко­торые подверглись лапароскопической операции, реже отмечались приступы рвоты, им реже требовалась по­слеоперационная аналгезия. Другое рандомизиро­ванное исследование проводится в настоящее время, но большинство детских хирургов считают оба досту­па безопасными и эффективными при лечении стеноза привратника.

Лапароскопическая пилоромиотомия требует толь­ко одного 3-5-миллиметрового порта для камеры, ко­торый обычно устанавливают через пупочный дефект апоневроза. Инструменты вводят в брюшную полость через два разреза — в правом и левом верхнем квад­ранте живота. Эти разрезы необходимо расположить ниже уровня печени новорожденного, которая может кровоточить при минимальной травме. Хирург фик­сирует двенадцатиперстную кишку с помощью атрав- матического зажима, который он держит в левой руке, и рассекает серозную оболочку привратника артроско- пическим ножом. Этот разрез должен распространять­ся от пилорической вены Мейо, которая служит ориен­тиром пилородуоденального соустья, далеко в сторону антрального отдела желудка. Лезвие артроскопическо- го ножа втягивают и вращают тупой конец ножа в этом разрезе, чтобы расщепить гипертрофированные мыш­цы до белой, сверкающей подслизистой оболочки. Ми- отомию завершают по всей ее длине с помощью пилорического расширителя. У большинства но­ворожденных адекватной считают миотомию длиной 2 см, но информацию для предоперационного пла­нирования может дать и предоперационное измере­ние длины пилорического канала с применением УЗИ. Целостность слизистой оболочки можно подтвердить путем инсуффляции 20-30 мл воздуха в желудок через назогастральную трубку, «выдаивая» этот воздух по­перек зоны миотомии.

Каким бы доступом ни проводили пилоротомию, открытым или лапароскопическим, важно провести новорожденному адекватную интенсивную терапию и полностью возместить все электролитные нару­шения перед операцией. Интенсивность кормления обычно медленно увеличивают, начиная с 4-6 ч после операции, а родителей следует предупредить, что по­сле операции возможна рвота.