Буллезный эпидермолиз

Буллезный эпидермолиз это неоднородная группа врожденных, наследственных буллезных дерматозов, различных по тяжести и прогнозу, клинической и гистологической картине, типу на­следования, для которых характерны пузыри на местах травматизации кожи и усиленное их образования при высокой температуре окружа­ющего воздуха.

Эти дерматозы делят на три основ­ные подгруппы: простой, пограничный и дистро­фический буллезный эпидермолиз.

Простой буллезный эпидермолиз

Аутосомно-доминантно наследуемое заболевание, не приво­дящее к образованию рубцов. Дефект при простом эпидермолизе всех типов локализуется в центральном а-витке кератина 5 или кератина 14, которые составляют промежуточные нити базаль­ных кератиноцитов. Гены кератина 5 и кератина 14 локализуются соответственно на хромосомах 17 (17q) и 12 (12q). Интраэпидермальные пузыри образуются вследствие цитолиза в базальном слое эпидермиса.

Обычно пузыри имеются при рождении, в первый месяц жизни. Их излюбленная локализация — кисти, стопы, локти, колени, голе­ни, волосистая часть головы. Слизистая оболочка полости рта поражается слабо. Дистрофия ногтей встречается редко. После схождения ногтевые пластинки восстанавливаются. Зубы не изменены. При заживлении пузырей рубцы и милиум поч­ти или совсем не образуются. Основное осложне­ние — инфекция. С возрастом склонность к образо­ванию пузырей уменьшается. Отдаленный прогноз благоприятный. Пузыри дренируют пункцией, не снимая их покрышки, чтобы защитить подлежащие слои кожи. Эрозии покрывают полупроницаемой повязкой. При инфицировании применяют мупироцин местно. Показано генетическое консульти­рование семьи больного.

Ограниченный простой буллезный эпидермолиз кистей и стоп (тип Вебера-Коккейна) обычно проявляется, когда ребенок начинает ходить, но может начаться и значительно позднее, в пубер­татном или юношеском возрасте, когда подростки начинают носить тесную обувь и чаще травмиру­ют стопы. Обычно пузыри образуются на кистях, стопах, реже на других участках кожи, в частности на разгибательной поверхности рук и го­леней. При незначительном высыпании пузыри не причиняют больших неудобств, при обильном — препятствуют нормальному образу жизни. Генера­лизованный буллезный эпидермолиз (тип Кебнера) характеризуется образованием пузырей в грудном возрасте на затылке, спине и ногах, а в последующие годы — на кистях, стопах и местах, подвергающихся трению. Для герпетиформного ва­рианта простого буллезного эпидермолиза характерно образование пузырей группами. В грудном возрасте высыпания пузырей обильны и обширны, сопровождаются поражением слизистой оболочки, схождением ногтей, образова­нием милиум, легкими изменениями пигментации кожи, но без формирования рубцов. После первых месяцев жизни высокая температура окружаю­щего воздуха не усиливает образования пузырей. Наблюдается гиперкератоз, гипергидроз ладоней и подошв. С возрастом проявления заболевания ослабевают.

Пограничный буллезный эпидермолиз

Ле­тальный буллезный эпидермолиз (тип Херлитца) — аутосомно-рецессивно наследуемое смер­тельное заболевание, сопровождающееся грубым обезображиванием и инвалидизацией. Пузыри при нем обычно обнаруживаются уже при рождении. Их излюбленная локализация — периоральная об­ласть, волосистая часть головы, ноги, промежность, грудная клетка. В отличие от буллезного эпидер­молиза другого типа, кисти и стопы поражаются относительно мало, за исключением дистальных фаланг пальцев и ногтевого ложа, которые под­вергаются дистрофии и необратимо утрачивают­ся. Данный тип сопровождается тяжелым пора­жением слизистой оболочки. Во многих случаях (хотя и реже, чем при тяжелом дис­трофическом буллезном эпидермолизе) имеются изъязвления слизистой оболочки дыхательных и мочевых путей, ЖКТ. Заживление эрозированных участков кожи, особенно при генерализованном (Херлитца) варианте происходит медленно, с об­разованием вегетирующих грануляций. Длительно сохраняющиеся эрозированные мокнущие бляшки являются воротами инфекции, которая часто при­водит к смерти от септицемии. В местах повторно­го высыпания пузырей происходит легкая атрофия кожи. Наблюдаются аномалии числа и строения зубов и их ранняя утрата из-за тяжелого кариеса. Почти всегда имеет место задержка роста и не под­дающаяся лечению анемия. Большинство больных умирает, не дожив до 3 лет, от инфекции, кахексии и гемодинамических расстройств.

При световой микроскопии в биоптатах об­наруживаются субэпидермальные пузыри, при электронной — расслоение прозрачной пластинки между цитоплазматическими мембранами клеток базального слоя эпидермиса и базальной мембра­ной, отсутствие или резкое уменьшение количе­ства удерживающих нитей и ламинина 5. Причина пограничного буллезного эпидермолиза — мута­ция генов, кодирующих белки области базальной мембраны, обеспечивающие прикрепление кератиноцитов к плотной пластинке (lamina densa), в частности, ламинина 5 — гликопротеида, компо­нента удерживающих нитей под гемидесмосомами. У больных с сопутствующим стенозом привратни­ка описаны также дефекты других компонентов гемидесмосом — антигена 2 буллезного пемфигоида и интегрина а6Р4. Отсутствие ламинина в амниоти­ческих клетках — пренатальный маркер погранич­ного буллезного эпидермолиза типа Херлитца.

Генерализованный атрофический доброкаче­ственный буллезный эпидермолиз — более легкий вариант с аутосомно-рецессивным наследованием, при котором пузыри обнаруживаются с рожде­ния и заживают без образования рубцов. Его ги­стологическая картина не отличается от таковой при болезни Херлитца. До 1-3-летнего возраста провести дифференциаль­ный диагноз с ним невозможно. Отличительная черта генерализованного атрофического доброка­чественного буллезного эпидермолиза — очаговая алопеция с выраженной атрофией кожи волоси­стой части головы. На рост и продолжительность жизни этот вариант буллезного эпидермолиза не влияет. Причина его — мутации коллагена типа XVII (антигена буллезного пемфигоида 180).

Лечение симптоматическое: достаточно кало­рийное питание с дотацией железа, немедленное лечение инфекционных осложнений, переливания эритроцитной массы при неэффективности препа­ратов железа, эритропоэтина от анемии. Благоприятное действие оказывает транспланта­ция искусственной кожи, созданной биотехнологи­ческими методами из человеческих кератиноцитов и фибробластов.

Дистрофический буллезный эпидермолиз

Иногда доминантно наследуемый буллезный эпи­дермолиз встречается как спорадический, хотя во многих семьях четко прослеживается аутосомно- доминантное наследование. Все формы дистро­фического буллезного эпидермолиза обусловлены мутацией гена коллагена типа VII, основного ком­понента удерживающих нитей, которые обеспе­чивают прикрепление базальной мембраны с по­крывающим ее эпидермисом к подлежащей дерме. Тяжесть фенотипических проявлений зависит от типа и локализации мутации. Пузыри обнаружи­ваются уже при рождении, но высыпания обычно ограничиваются кистями, стопами и крестцовой областью. Пузыри быстро заживают с образова­нием мягких морщинистых рубцов и милиум и изменением пигментации. Состояние здоровья в целом остается удовлетворительным. Поражение кожи обычно нетяжелое. На рост и развитие оно не влияет, возможности ребенка ограничивает мало. Слизистая оболочка поражается незначительно, но часто утрачиваются ногти.

Вариант Коккейна-Турена — доминантно на­следуемый дистрофический буллезный эпидермо­лиз, проявляющийся в грудном или преддошкольном возрасте. Пузыри располагаются, главным об­разом, на конечностях, хотя иногда наблюдается и распространенное высыпание. Белопапулоидный врожденный буллезный эпидермолиз Пазини — ва­риант буллезного эпидермолиза, который прояв­ляется в подростковом возрасте высыпанием пу­зырей, распространенным, но с преобладанием на кистях, стопах, локтях и коленях, и белесоватыми папулами на туловище. Преходящие высыпания пузырей в период новорожденности отмечаются только при редком спонтанно исчезающем дистро­фическом буллезном эпидермолизе, наследуемом, как правило, аутосомно-доминантно. Высыпание пузырей, склонное к генерализации, наблюдается при нем с рождения, но спонтанно прекращается в возрасте 1-2 года. Одновременно с разрешением высыпаний исчезают иммунохимически выявля­емые нарушения распределения коллагена типа VII. При всех вариантах пузыри образуются субэпидермально — отслойка эпидермиса происходит ниже базальной мембраны. Электронная микро­скопия выявляет уменьшение количества и ано­малии строения удерживающих нитей, основным компонентом которых является коллаген типа VII по всей поверхности коже при варианте Пазини или только в местах излюбленной локализации пу­зырей при варианте Коккейна-Турена. Очевидно, дистрофический буллезный эпидермолиз связан с мутацией гена коллагена типа VII, располагающе­гося на коротком плече хромосомы 3.

Рецессивный буллезный эпидер­молиз оказывает наибольшее инвалидизирующее действие, хотя тяжесть его колеблется в значительных пределах. В одних случаях пузыри, рубцы и милиум располагаются преимущественно на кистях, стопах, локтях и коленях, в других — на­блюдается распространенное высыпание пузырей и образование эрозий уже с рождения, резко затрудняющих уход и вскармливание. Часто стра­дает слизистая оболочка, что влечет за собой не­доедание даже у детей старше года и отставание в росте. На протяжении детских лет происходит инвалидизация вследствие эрозий и стриктур пи­щевода, рубцов слизистой оболочки полости рта, сгибательной контрактуры суставов в результа­те рубцевания покрывающей их кожи, сращений пальцев и рака кожи. Пузыри образу­ются субэпидермально, под базальной мембраной, где отсутствуют удерживающие нити.

Хотя с возрастом кожа становится менее чув­ствительной к травме, в целом прогноз остается не­благоприятным из-за прогрессирующих стойких деформаций. Необходимо избегать травматизации слизистой оболочки полости рта и пищевода пи­щей. При рубцовой деформации пищевода может потребоваться полужидкая диета и бужирование, при обструкции — иссечение стриктур или созда­ние искусственного пищевода путем перемещения толстой кишки. При тяжелом поражении слизи­стой оболочки полости рта и пищевода возникает необходимость в специальных приспособлениях для питания, например гастростомии с пугович­ным зондом. Улучшают общее состояние и расши­ряют возможности больных непрерывное лечение анемии препаратами железа, антибактериальная терапия инфекционных осложнений (частой причины смерти), рассечение сращений пальцев по мере их образования. Благоприятное действие ока­зывает пересадка искусственной кожи, созданной биотехнологическими методами из кератиноцитов и фибробластов.