ЗВУР — задержка внутриутробного развития плода

ЗВУР (задержка внутриутробного развития плода) диагностируетя, когда масса тела ребенка при рождении на 10 процентилей ниже нормы для гестационного возраста.

Термины «маловесный к сроку гестации» и «ЗВУР» нельзя считать синонимами. Первый означает, что плод или новорожденный имеет массу тела меньше нижней границы нормы для конкретного срока, тогда как ЗВУР указывает, что рост плода или новорожденного сдерживал патологический процесс внутри матки, что сказалось на увеличении перинатальной заболеваемости и смертности. Плоды с задержкой роста склонны к аспирации мекония, асфиксии, полицитемии, гипогликемии и задержке психического развития. Кроме того, среди них выше риск развития таких заболеваний взрослых, как гипертензия, диабет, атеросклероз.

Причины ЗВУР

Этиология ЗВУР разделяют причины патологии на три основные группы: материнские, плацентарные и фетальные. Как правило, в формировании ЗВУР участвуют комбинации причин.

Материнские причины задержки внутриутробного развития

Материнские причины включают недостаточность питания, курение, злоупотребление наркотиками, алкоголем, врожденные пороки сердца синего типа и легочную недостаточность. В последние годы особое внимание уделяют антифосфолипидному синдрому (выработка аутоантител) как причине ЗВУР у некоторых женщин с гипертензией и без нее. Антифосфолипидные антитела (например, волчаночный антикоагулянт, антикардиолипиновые антитела) — маркеры аутоиммунного (приобретенного) процесса, поражающего сосуды матки и плаценты. Он вызывает нарушение роста плода, может приводить к его гибели. Недавно было обнаружено несколько наследственных тромбофилий, ассоциированных с высоким риском ЗВУР, отслойки плаценты и преэклампсии. Эти состояния приводят к поражению спиральных артерий, питающих плаценту. Диагностика указанных заболеваний и лечение низкими дозами гепарина натрия и ацетилсалициловой кислоты снижают риск возникновения ЗВУР.

Плацентарные факторы

Эта группа факторов объединяет все причины нарушения транспорта питательных веществ к плоду, связанного с недостаточностью плаценты. К таким состояниям относят эссенциальную гипертензию, хронические заболевания почек и гипертензию, связанную с беременностью. Если последняя возникает на поздних сроках беременности и не сопровождается хроническими заболеваниями сосудов или почек, выраженная ЗВУР обычно отсутствует. Иногда причинами ЗВУР служат аномалии строения плаценты или пуповины (например, оболочечное прикрепление).

Фетальные факторы

В таких случаях причиной ЗВУР являются неполноценность или поражение субстрата, например, при внутриутробных инфекциях [листериозе и TORCH-инфекциях (токсоплазмозе, краснухе, цитомегаловирусной и герпетической инфекции)] и врожденных пороках развития.

Симптомы ЗВУР

Выделяют две формы задержки развития плода: симметричную и асимметричную. При симметричной форме задержки развития размеры головки и тела плода равномерно отстают от должных для гестационного возраста. Соотношение окружностей головки и живота может быть нормальным, но абсолютный темп роста снижен. Симметричная форма задержки развития часто сочетается с внутриутробными инфекциями или врожденными пороками развития. Асимметричная форма обычно развивается на поздних сроках беременности, при этом преимущественно растет головной мозг, а не внутренние органы. В результате размер головки пропорционально превышает таковой живота. Наиболее тяжелые анатомические и биохимические изменения, которые повышают риск развития ожирения и диабета в дальнейшем, претерпевают печень и поджелудочная железа.

Диагностика ЗВУР

Задержка развития плода может оставаться незамеченной до момента точного установления срока гестации, обнаружения факторов высокого риска и оценки размеров плода по высоте стояния дна матки и при УЗИ. Фетальную или неонатальную ЗВУР диагностируют при массе плода, отстающей от должной на 10 процентилей и более.

Факторы, влияющие на точность установления срока беременности

• Точная дата последних месячных.
• Оценка размеров матки при влагалищном обследовании в I триместре.
• Оценка размеров матки при каждом посещении врача в период дородового наблюдения (соответствие или несоответствие сроку).
• Срок беременности, в котором впервые были зарегистрированы тоны плода с помощью допплерографии (обычно 12-14 нед).
• Дата первого шевеления плода (18-20 нед у первородящих, 16-18 нед — у повторнородящих).
• Ультразвуковое измерение длины плода в I триместре (наиболее точный параметр).

Первичным скринингом на ЗВУР считают регулярное определение высоты стояния дна матки. УЗИ назначают, если высота стояния дна отстает от должной больше чем на 3 см, когда мать страдает заболеваниями, сопровождающимися высоким риском развития ЗВУР (предшествующей гипертензией, хроническими заболеваниями почек, прогрессирующим сахарным диабетом с поражением сосудов, преэклампсией, вирусными инфекциями, пристрастим к никотину, алкоголю или наркотикам или присутствием в крови антифосфолипидных антител, волчаночного антикоагулянта).

В последнее время особое внимание сосредоточено на отборе пациенток с риском ЗВУР в середине беременности. При патологическом тройном профиле (концентрации АФП, ХГЧ и эстриола) и отсутствии изменений со стороны плода по данным УЗИ и амниоцентеза риск ЗВУР высок. Кроме того, повышение показателей кровотока в пуповинной и маточной артерии (увеличение резистентности) при допплерометрии в середине беременности ассоциировано с высоким риском возникновения ЗВУР по мере прогрессирования беременности.

При оценке ЗВУР учитывают целый ряд параметров:

• — бипариетальный размер;
• — окружность головки;
• — окружность живота;
• — соотношение окружностей головки и живота;
• — длина бедра;
• — соотношение длины бедра и окружности живота;
• — количество околоплодных вод;
• — приблизительная масса плода;
• — данные допплерометрии кровотока в пуповинной и маточной артериях.

С помощью УЗИ в пренатальном периоде можно обнаружить ЗВУР у 50-90% плодов. Достоверность диагнозазависит от качества исследования, оцениваемых критериев и эффективности мер, предпринимаемых в соответствии с заключением. Например, улучшение наблюдают при соблюдении покоя, постельного режима, диетотерапии, отказе от курения, употребления наркотиков, алкоголя.

Результаты каждого УЗИ следует регистрировать на специальном графике. Например, график развития плода, размеры которого в середине беременности соответствуют примерно 10 процентилям, в дальнейшем может оставаться на этом же уровне (маловесный к сроку гестации) или снижаться (ЗВУР).

Ведение беременности при ЗВУР

Важная часть профилактики — оценка модифицируемых факторов риска, устранить которые можно до беременности. Рациональное питание и отказ от курения способствуют росту плода у женщин с низкой массой тела или курящих (курящих с низкой массой). Обнаружение антифосфолипидных антител, ассоциированных с рождением ребенка с ЗВУР в анамнезе, считают показанием для назначения на ранних сроках низких доз ацетилсалициловой кислоты (по 81 мг/сут) к уменьшению вероятности возникновения ЗВУР. При наследственных тромбофилиях назначают небольшие дозы гепарина натрия (по 5000 ЕД 2 раза/сутки) в сочетании с низкими дозами ацетилсалициловой кислоты или без нее.

Дородовое наблюдение

При замедлении темпов роста плода особое внимание уделяют коррекции всех модифицируемых ассоциированных факторов. Учитывая, что недостаточное питание и курение существенно влияют на массу плода в III триместре, в первую очередь рекомендуют рациональное питание и отказ от курения. У работающих женщин вероятность рождения ребенка с низкой массой выше. Освобождение от работы или госпитализация способствуют улучшению маточного кровотока и могут активизировать питание плода, имеющего факторы риска.

Цель клинического наблюдения — своевременное родоразрешение до ухудшения состояния плода, но после созревания его легких. Для этого требуется проведение 2 раза в неделю фетального мониторинга с нестрессовым тестом и оценкой биофизического профиля. В большинстве учреждений оценивают модифицированный биофизический профиль, включающий нестрессовый тест и определение ИАЖ. Окситоциновую пробу проводят редко, поскольку частота получения ложноположительных результатов составляет около 50%.

Лечение ЗВУР при беременности

При клиническом подозрении на ЗВУР возможна следующая тактика ведения.

При нормальных результатах фетального мониторинга и УЗИ в лечении необходимости нет.

Если во время УЗИ обнаруживают признаки ЗВУР, родоразрешение необходимо осуществить в 34 нед или позднее или на любом сроке при условии достоверного созревания легких плода. При выраженном маловодии амнциоцентез считают небезопасным, а иногда и невыполнимым. В таких случаях высок риск развития асфиксии у плода, поэтому родоразрешение должно быть экстренным независимо от зрелости легких, тем более что стресс, ассоциированный с ЗВУР, ускоряет созревание легких.

В случаях, когда УЗИ не предоставляет четкого заключения о ЗВУР, женщине рекомендуют соблюдение постельного режима, фетальный мониторинг и контрольное УЗИ через 3 нед.

Существует простой метод оценки состояния плода, который женщина может использовать самостоятельно, — подсчет шевелений каждый вечер в положении лежа на левом боку. Если в течение 1 ч беременная насчитывает менее десяти шевелений, она должна обратиться к врачу для оценки биофизического профиля. Некоторые специалисты рекомендуют всем женщинам независимо от риска вести дневник шевелений в последнем триместре.

Допплерометрическое значение определения систоло-диастолического отношения при ЗВУР изменено.

При задержке развития увеличивается сопротивление сосудов и формируется низкий, отсутствующий или обратный диастолический кровоток. Неинвазивность допплерометрии позволяет применять этот метод для отбора пациенток с высоким риском и определения срока родоразрешения в комбинации с модифицированным биофизическим профилем.

Родоразрешение

ЗВУР не является противопоказанием к индукции родов, но показания к кесареву сечению при ЗВУР должны быть расширены, поскольку плод с этим нарушением плохо переносит асфиксию. Поэтому во время родов при ЗВУР для диагностики ранних признаков РДС плода необходимо проводить постоянный электронный мониторинг.

В связи с вероятностью возникновения асфиксии новорожденного роды должны принимать акушеры-гинекологи и неонатологи.

Сразу после рождения ребенка осматривают в целях обнаружения врожденных аномалий и инфекционных заболеваний. Кроме того, рекомендуют контроль гликемии, поскольку у новорожденных отсутствуют достаточные запасы гликогена в печени. Более того, у таких детей нередко развивается гипотермия. РДС часто сопровождается угнетением состояния плода, поскольку ацидоз способствует снижению синтеза и высвобождения сурфактанта.

Прогноз при ЗВУР

Отдаленный прогноз для детей со ЗВУР следует оценивать зависимо от этиологии задержки развития. Если исключены хромосомные аномалии, аутоиммунные заболевания, врожденные пороки развития и инфекции, прогноз, как правило, благоприятный. Тем не менее у детей с ЗВУР в дальнейшем более высок риск возникновения таких болезней, как артериальная гипертензия, диабет, атеросклероз.