ВИЧ при беременности и передача от матери к ребенку — основная причина ежегодного обнаружения ВИЧ-инфекции у 600 тыс. детей. Вообще В мире насчитывают около 16,4 млн ВИЧ-инфицированных женщин. С 1994 г. отмечен существенный прогресс в снижении частоты передачи вируса.
Характеристика вируса
ВИЧ — РНК-содержащий ретровирус, реплицирующийся в клетках определенного типа, в частности в лимфоцитах-хелперах и клетках ЦНС. Как у всех ретровирусов, в ядре ВИЧ содержится обратная транскриптаза. Вирус обладает специфическими поверхностными белками gpl20 и gp41, а также ядерными белками pl8 и p24. ВИЧ взаимодействует с клеткой с помощью белка gpl20, после чего проникает внутрь нее. При этом высвобождается ядерная РНК и с помощью обратной транскриптазы образуется копия ДНК, встраивающаяся в геном клетки хозяина. В дальнейшем вирусные гены переходят в латентное состояние либо начинается синтез вирусной РНК и белков, из которых собираются новые вирусы.
Лабораторная диагностика ВИЧ при беременности
К непрямым серологическим методам, позволяющим обнаружить антитела к ВИЧ, относят твердофазный иммуноферментный анализ (ELISA), вестерн-блоттинг и иммуноферментный анализ (ИФА). Чувствительность метода ELISA составляет 93-99%, а специфичность — 99%. В редких случаях ELISA дает ложноположительные результаты, поэтому всегда проводят дополнительное подтверждение. Вестерн-блоттинг позволяет обнаружить ядро и поверхностный антиген вируса. Его чувствительность составляет 99%, специфичность — 98,5%. Вестерн-блоттинг дает ложноположительные результаты крайне редко. Непрямое серологическое исследование в комплексе с ELISA позволяет определить антиген ВИЧ (например, антиген p24). Вирус также можно выделить в прямой тканевой культуре, а его ДНК — в полимеразной цепной реакции (ПЦР при беременности).
Симптомы
ВИЧ-инфекция характеризуется хроническим прогрессирующим течением. Сероконверсия обычно происходит в течение 3-14 нед, а иногда — через полгода после заражения. В 90% случаев она сопровождается мононуклеозоподобным синдромом или асептическим менингитом. После инфицирования начинается бессимптомный период, но заболевание сохраняется пожизненно. Поскольку ВИЧ обладает тропностью к хелперным клеткам (T4), постепенно происходит разрушение клеточного иммунитета, что делает организм восприимчивым к оппортунистическим инфекциям. Возможно снижение соотношения T4 к T8 до 1 и менее.
Обычно у пациента возникает бессимптомная лимфаденопатия, а затем конституциональные симптомы ВИЧ при беременности (анорексия, лихорадка, снижение массы тела, диарея, тошнота, рвота), оппортунистические инфекции, вторичные злокачественные новообразования (саркома Капоши, неходжкинская лимфома) или неврологические нарушения (деменция, нейропатия). К оппортунистическим инфекциям относят пневмоцистную пневмонию, вызванную Pneumocystis carinii, туберкулез, криптококковый менингит, цитомегаловирусный ретинит, атипичный микобактериоз, токсоплазмоз ЦНС, тяжелую герпетическую инфекцию и криптоспоридиоз. Период времени между инфицированием и развитием СПИДа у взрослых, не получающих противовирусную терапию, составляет около 10 лет.
Беременность не влияет на ВИЧ-инфекцию. ВИЧ-инфицированная беременная имеет более высокий риск инфекционных осложнений в виде оппортунистических инфекций, послеродовых гнойно-септических заболеваний, дородовых инфекций мочевыводящих путей и ЗППП. Прямое отрицательное влияние на перинатальный исход не описано. В проведенных в США исследованиях показан высокий риск возникновения ЗВУР плода, преждевременных родов и преждевременного излития околоплодных вод. У детей заболевание прогрессирует быстрее, чем у взрослых. У половины ВИЧ-инфицированных новорожденных СПИД развивается в течение первого года, у 85% — к достижению возраста трех лет. Прогноз для детей крайне неблагоприятен: средняя выживаемость после установления диагноза составляет три года.
Вертикальный путь передачи
Риск передачи ВИЧ при беременности от инфицированной матери к ребенку варьирует от 20 до 30%. Посредством такого пути передачи заражаются 99% детей. Вертикальная передача может происходить антенатально (трансплацентарно), интранатально и постнатально. Предполагают, что в 50% случаев она происходит ближе к родоразрешению или во время него. Возможно, передача от матери к плоду — результат проведения инвазивных процедур, таких как амниоцентез, БВХ, забор пуповинной крови или размещение электрода на головке плода. При кормлении ребенка грудью риск передачи составляет 10-20%. Точных данных о том, что внутриутробное инфицирование может приводить к порокам развития, нет. Женщины с прогрессирующим ВИЧ при беременности, недавним заражением и преждевременными родами имеют более высокий риск вертикальной передачи ВИЧ.
Лечение
В проведенном в 1994 г. педиатрическом клиническом исследовании № 076 показано, что назначение женщине зидовудина против ВИЧ при беременности, в родах, а ребенку — в первые 6 нед жизни снижает частоту передачи вируса от матери к новорожденному с 25,5 до 8,3%, а частоту вертикальной трансмиссии — на 68%. Позднее было доказано, что мощная антиретровирусная терапия, способствующая снижению количества РНК-копий ВИЧ до 1 тыс. в 1 мл и менее, уменьшает частоту вертикальной передачи до 1-2%.
Современное лечение ВИЧ при беременности предполагает назначение нескольких средств для минимизации резистентности, причем во все схемы при отсутствии противопоказаний следует включать зидовудин. При беременности применяют несколько групп антиретровирусных препаратов: нуклеозидные и нуклеотидные ингибиторы транскриптазы, ненуклеозидные ингибиторы транскриптазы, ингибиторы протеазы. Стандартная схема лечения ВИЧ при беременности включает зидовудин, ламивудин, лопинавир и ритонавир. Беременным, получающим нуклеозидные аналоги, в III триместре следует еженедельно определять активность ферментов печени и концентрацию электролитов. При приеме ингибиторов протеазы рекомендуют скрининг на ГСД при первой явке, в 24 и 28 нед, поскольку препараты этой группы могут вызывать гипергликемию. При ослаблении иммунитета (количество CD4+ Т-лимфоцитов менее 0,2´109/л, или 200 в 1 мкл) проводят профилактику пневмоцистной пневмонии, атипичного микобактериоза и других оппортунистических инфекций. Препарат выбора для профилактики пневмоцистной пневмонии при ВИЧ при беременности, применение которого считают относительно безопасным во время беременности, — ко-тримоксазол.
Поскольку риск вертикальной передачи вируса увеличивается при нарастании концентрации РНК ВИЧ в крови женщины, целью лечения считают сохранение вирусной нагрузки в неопределяемых концентрациях или в пределах 1 тыс. копий в 1 мл. Беременные должны получать такую же антиретровирусную терапию при ВИЧ, как и небеременные. Инвазивных диагностических процедур во время беременности (например, амниоцентеза и БВХ) следует избегать в связи с теоретическим риском инфицирования плода.
Беременную обязательно информируют о риске инфицирования новорожденного и возможных методах родоразрешения. При вирусной нагрузке более 1 тыс. копий в 1 мл рекомендуют кесарево сечение, снижающее риск трансмиссии вируса.
В таких случаях для уменьшения вероятности возникновения спонтанных родов или разрыва оболочек кесарево сечение при ВИЧ при беременности выполняют в 38 нед. Женщины, получающие антиретровирусную терапию и имеющие вирусную нагрузку менее 1 тыс. копий РНК ВИЧ в 1 мл, имеют меньший риск (1-2%) передачи вируса плоду или новорожденному. В таких случаях планируют естественные роды. Следует избегать всех вмешательств (включая амниотомию, инвазивный мониторинг частоты сердечных сокращений, забор крови плода, применение щипцов или вакуум-экстрактора, эпизиотомию), увеличивающих риск трансмиссии. После излития околоплодных вод для уменьшения периода времени между разрывом оболочек и рождением ребенка назначают окситоцин.
Независимо от метода родов при ВИЧ все женщины должны продолжать назначенную антиретровирусную терапию. После начала родовой деятельности или излития околоплодных вод, а также не меньше чем за 3 часа до кесарева сечения зидовудин вводят внутривенно (2 мг/кг в течение часа, затем по 1 мг/кг в 1 ч).
В США ВИЧ-инфицированным не рекомендуют кормление грудью.
Скрининг ВИЧ при беременности
Все беременные должны добровольно обследоваться на ВИЧ. Во время консультирования ВИЧ-положительной беременной необходимо предупредить ее о риске перинатальной трансмиссии вируса. Обязательным считают разъяснение вопросов профилактики, включая барьерные методы контрацепции, информацию о лечении зидовудином и необходимость отказа от кормления грудью. Также следует обсудить дальнейшее планирование семьи. При поступлении в медицинское учреждение женщинам в родах с неизвестным ВИЧ-статусом проводят экспресс-тест на ВИЧ при беременности. При положительном результате назначают профилактическое лечение зидовудином и подтверждающее обследование.