ПМС (предменструальный синдром) – изменения в организме женщины за несколько дней до менструации, проявляющиеся характерными симптомами (раздражительность, утомляемость, нагрубание груди, головная боль). Другое название — предменструальное дисфорическое расстройство (ПМДР).
Симптомы
Критерии предменструального дисфорического расстройства:
- Симптомы, серьезно влияющие на обычную работу и взаимоотношения.
- Симптомы ПМС исчезают после начала менструаций.
- Симптомы не являются обострением другого заболевания.
- Минимум один из следующих симптомов: подавленное настроение; тревога; эмоциональная лабильность.
- Другие возможные симптомы предменструального синдрома: снижение интереса к регулярной активности; затруднение концентрации внимания; вялость, усталость; изменение аппетита, пристрастия к пище; нарушение сна; ощущение разбитости; соматические симптомы (размягчение молочных желез, вздутие живота, увеличение веса, отеки или головная боль).
Например, у 46% женщин, страдающих ПМС, в анамнезе есть указания на серьезный депрессивный эпизод. Кроме того, у пациенток, страдающих ПМС и депрессией, на электроэнцефалограмме обнаруживают изменения, аналогичные таковым в состоянии сна. Женщины, страдающие ПМС, реагируют на антидепрессанты.
Хотя у пациенток с ПМС, а также у женщин из контрольной группы средняя концентрация половых гормонов, гонадотропинов, пролактина и кортизола в крови не различается, существует веское основание полагать, что эти расстройства имеют гормональный, а не психогенный характер. Во-первых, прекращение менструального цикла, вызванное приемом агонистов ГнРГ, беременностью, менопаузой или спонтанной ановуляцией, обеспечивает облегчение симптомов, тогда как у пациенток с гипогонадизмом непрерывное лечение гормонами яичников может провоцировать развитие симптомов ПМС. Во-вторых, циклы с более высоким содержанием эстрадиола, обнаруживаемым в лютеиновой фазе, характеризуются большей выраженностью симптомов.
Физиологический механизм, приводящий к развитию ПМС, изучен не в полной мере. Существуют доказательства, что это явление возникает частично из-за нарушения метаболизма прогестерона, что приводит к снижению концентрации аллопрегненолона в ЦНС. Аллопрегненолон — нейроактивный метаболит прогестерона, стимулирующий основные рецепторы g-аминомасляной кислоты (ГАМК) и вызывающий изменение поведения при ПМС, эмоционального состояния, субъективного восприятия и реакции на стресс. Кроме того, ГАМК- и серотонинергические нейроны по своей природе могут быть дисфункциональными у женщин, страдающих ПМС (особенно у пациенток с тяжелыми депрессивными симптомами). Именно с этим связано частичное сходство между ПМС и клинической депрессией. При дифференциальной диагностике этих состояний следует учитывать, что тяжелое депрессивное расстройство обычно продолжается ежедневно в течение нескольких недель без связи с менструальным циклом. Кроме того, как правило, в предменструальном периоде отсутствуют соматические симптомы, но они могут усугубляться во время лютеиновой фазы цикла. В таких случаях следует лечить и ПМС, и тяжелое депрессивное расстройство.
Лечение
Выбор лечения ПМС затруднен, что связано со значительным изменением тяжести симптомов от одного цикла к другому. Кроме того, на выраженность симптомов влияют внешние воздействия на работе и дома. Наконец, по данным большинства исследований, связанных с ПМС и ПМДР, значительный начальный положительный результат дает применение плацебо. Таким образом, требуется дальнейшее изучение этих состояний, но исследования связаны с большими затратами и выполняются редко.
Большинству женщин, страдающих ПМС, следует индивидуально подбирать консервативное лечение. Обычно оно включает назначение мягких диуретических средств, устраняющих отечность. При возникновении легкой тревоги назначают седативные препараты, такие как буспирон. В настоящее время наиболее эффективными средствами, применяемыми для лечения женщин с ПМС, считают антидепрессанты группы ингибиторов обратного захвата серотонина. Флуоксетин при ПМС от 20 до 60 мг/день в лютеиновую фазу цикла, обеспечивает значительное улучшение состояния у 50-60% пациенток. В равной степени эффективен сертралин (по 50-150 мг/день). Побочные эффекты от этих препаратов (бессонница, нарушение сексуальной функции) обычно исчезают самостоятельно.
По данным одного РКИ, эффективность продемонстрировали и другие средства: кальция карбонат (по 1200 мг/сут), назначаемый для коррекции настроения и симптомов поведенческого расстройства; спиронолактон (в дозе 100 мг/день), применяемый для регуляции настроения и устранения отечности; буспирон (в дозе 25-60 мг в день), используемый для купирования предменструальной тревоги. Данокрин и бромокриптин — эффективные средства лечения масталгии, связанной с менструальным циклом. В клинических испытаниях были продемонстрированы неоднозначные результаты при ПМС, связанные с приемом пиридоксина в дозе 50-100 мг/день.
Агонисты ГнРГ, применяемые одновременно с эстрогенами и прогестероном для сведения к минимуму симптомов приливов, также эффективны при устранении признаков ПМС и ПМДР, но этот метод лечения очень дорог.
Лечение, показавшее неэффективность в РКИ, заключалось в приеме внутрь или применении вагинальных препаратов прогестерона и обычном использовании комбинированных ОК. При приеме плацебо у пациентов в течение недели присутствовали ПМС-подобные симптомы.
В недавних исследованиях показан положительный эффект от непрерывного применения или приема в течение 24 из 28 дней ОК, содержащих прогестерон (дроспиренон).
Мигрени, связанные с ПМС
Считают, что мигренозные головные боли, возникающие в результате последовательных внутричерепных процессов вазоконстрикции и вазодилатации, зависят от менструального цикла. Женщины страдают мигренью в 3 раза чаще мужчин. Примерно у 80% женщин мигренозные головные боли исчезают во время беременности, но рецидивируют после родов. Как правило, они исчезают после наступления менопаузы. Около 60% женщин, страдающих мигренью, связывают эпизоды атак головных болей с менструальным циклом и 7% испытывают мигрени исключительно за два дня до наступления менструации. Мигрени, связанные с менструациями, обычно возникают без предшествующей ауры, продолжаются дольше и устойчивы к лечению по сравнению с мигренями, возникающими в другое время.
Связь между мигренозными головными болями и гормональными изменениями, происходящими при месячных, как полагают, заключается в прекращении действия эстрогенов. Очевидность этого вывода получена из наблюдений:
- — у незначительной части женщин, ежемесячно страдающих мигренью, периодическое усиление головных болей следует за подъемом концентрации эстрадиола в преовуляторном периоде;
- — препараты эстрогенов уменьшают выраженность головной боли при ПМС;
- — препараты прогестерона могут задерживать начало менструации, не защищая от мигренозных атак.
Возникновение мигренозных головных болей при прекращении действия эстрогенов объясняют несколькими механизмами: нарушением агрегации тромбоцитов, дисрегуляцией эндогенного опиоида ЦНС и стимуляцией синтеза ПГ в ЦНС.
Стандартное лечение мигрени при ПМС состоит в приеме триптанов, нестероидных противовоспалительных средств и эрготаминов. Препараты, используемые для кратковременной профилактики ежемесячной мигрени (нестероидные противовоспалительные средства и триптаны), принимают в течение 3 дней до начала менструаций. Контроль менструального цикла с помощью составления графика изменений базальной температуры при ПМС или использования теста на лютропин позволяет инициировать прием этих средств для более эффективного предотвращения головной боли.
Эффективными в предупреждении ежемесячных мигреней могут быть и некоторые гормональные средства. Показано, что для кратковременной профилактики эффективно применение трансдермальных эстрогеновых пластырей (содержание активного препарата составляет 100 мг) за 48 ч до ожидаемой менструации и на протяжении 3-6 дней. Непрерывный прием ОК в течение 2-4 мес с применением симптоматического лечения во время отмены препаратов обеспечивает длительное предотвращение мигреней.
Ежемесячные эпилептические припадки, связанные с ПМС
Около 70% женщин, страдающих эпилепсией, сообщают об увеличении частоты эпилептических припадков в предменструальном периоде. У 14% больных эпилепсией регистрируют ежемесячные эпилептические припадки с обострениями только в перименструальной фазе цикла. Возможно развитие любых вариантов эпилептических припадков. Как правило, они возникают во время или вскоре после наступления менархе. У 4-8% женщин, страдающих ежемесячными эпилептическими припадками, обнаруживают выраженные симптомы ПМС, а в 22% случаев возникновения ПМС у больных эпилепсией обострение заболевания не связано с менструальным циклом.
Считают, что в основе эпилепсии, связанной с менструальным циклом, лежат два механизма. Первый заключается в прямом влиянии на нейроны головного мозга сниженного соотношения прогестерона и эстрадиола. In vitro эстрадиол способствует снижению порогового показателя, при преодолении которого в результате действия многих видов нейронов возникает эпилептический припадок. Прогестерон вызывает повышение этого показателя и способствует обострению приступа болезни. Таким образом, эпилепсия при ПМС, связанная с менструальным циклом, обусловлена снижением концентрации прогестерона и аллопрегненолона или соотношения прогестерона и эстрадиола в конце лютеиновой фазы. Это соотносится с некоторыми клиническими наблюдениями. Так, у некоторых пациенток с эпилепсией, связанной с менструальным циклом, обострение возникает во время преовуляторного подъема концентрации эстрадиола. Частота приступов увеличивается в ановуляторных циклах, что можно корректировать с помощью кломифена. Кроме того, частота приступов ПМС может уменьшиться после наступления менопаузы.
Второй механизм, объясняющий эти расстройства при ПМС, заключается в снижении концентрации антиконвульсантов в крови в конце лютеиновой фазы. Считают, что это связано с увеличением монооксигеназной активности печени вследствие снижения содержания половых гормонов (главным образом прогестерона). Этот факт служит обоснованием для лечения, при котором точно контролируют менструальный цикл, определяют концентрацию антиконвульсанта в конце лютеиновой фазы и при необходимости изменяют дозу препарата от ПМС.
Противосудорожное действие прогестерона при использовании медроксипрогестерона, иключительно прогестинсодержащих оральных контрацептивов при ПМС или свечей с прогестероном в предменструальном периоде (по 50-400 мг 2 раза/ день) направлено на снижение активности приступов. Ганаксолон — аналог аллопрегненолона, принимаемый в течение 21 дня на протяжении трех последующих циклов, — также был признан эффективным для предупреждения приступов. Лечение агонистами ГнРГ оказывало положительный эффект при тяжелом течении заболевания. Комбинированные ОК обладают неоднозначным действием, а у некоторых пациенток при приеме плацебо в течение недели развиваются обострения. Кроме того, эффективность гормональных препаратов при действии антиконвульсантов снижается, что приводит к более выраженному ослаблению противозачаточного эффекта при приеме низких доз препаратов.
Предменструальная бронхиальная астма
Около 8-40% женщин, страдающих бронхиальной астмой, сообщают об усилении симптомов или уменьшении максимальной объемной скорости выдоха в предменструальном периоде. Это связано с действием прогестерона, обладающего бронходилатирующим и противовоспалительным эффектом. Аналогично лечению других заболеваний может оказаться полезным наблюдение за менструальным циклом для коррекции дозы глюкокортикоидов или антагонистов лейкотриена. Кроме того, накоплен небольшой опыт лечения бронхиальной астмы при ПМС с помощью гормональных средств.
Диабет и ПМС
Приблизительно 70% женщин, страдающих диабетом 1-го типа, сообщают об изменениях гликемического профиля в предменструальном периоде. Возможно, это связано с нарушением диеты и сокращением физической активности в предменструальном периоде. Рекомендуют строгое соблюдение диеты, физические тренировки при ПМС и регулярный контроль концентрации глюкозы. С другой стороны, средства, ингибирующие обратный захват серотонина, которые можно применять для лечения ПМС, способствуют увеличению чувствительности к инсулину.
Предменструальное акне и прыщи при ПМС
Хотя при увеличении синтеза кожного жира, связанного с избыточным действием андрогенов (например, при СКПЯ), угревая сыпь при ПМС усиливается, у женщин с регулярными менструальными циклами отмечают небольшие циклические изменения концентрации андрогенов. Механизм возникновения предменструального акне и прыщей на лице при ПМС неясен, но заболевание может развиваться вторично при нарушении иммунитета или гормонозависимом сужении устья протока сально-волосяного фолликула в конце лютеиновой фазы.
Другие проблемы при ПМС
У некоторых пациенток на менструальный цикл и ПМС могут оказывать влияние следующие состояния: ревматоидный артрит, синдром раздраженной кишки, наследственный ангионевротический отек, афтозные язвы, синдром Бехчета, острая интермиттирующая порфирия, пароксизмальная наджелудочковая тахикардия, рассеянный склероз, глаукома, крапивница, мультиформная эритема и myasthenia gravis. Примечательно, что в последнем случае 25-50% женщин лучше себя чувствуют в предменструальном периоде.