Показания к оперативному лечению врожденного вывиха бедра:
- неудачная попытка бескровного вправления;
- повторный вывих или подвывих бедра, независимо от того, когда он наступил;
- упущение благоприятного времени для бескровного лечения.
Техника оперативного лечения врожденного вывиха бедра
Разрез делают по передненаружной поверхности тазобедренного сустава (типа Смит-Петерсена). Сначала разрез ведут вдоль передних двух третей гребня подвздошной кости, отступя на 1 см от края, далее книзу через переднюю верхнюю подвздошную ость по передней поверхности бедра до уровня на 4 пальца книзу от вершины большого вертела; здесь поворачивают на наружную поверхность бедра, доводят разрез до середины его. Среднюю, малую ягодичные мышцы отделяют от крыла подвздошной кости вместе с надкостницей. На уровне передней верхней подвздошной ости, кнаружи от нее, распатором отделяют от тела подвздошной кости мышцу, напрягающую широкую фасцию бедра. Подход к суставу образуют по промежутку между прямой мышцей бедра, мышцей, напрягающей широкую фасцию бедра. Волокна малой ягодичной мышцы, соединенные с верхним отделом капсулы сустава, отделяют от нее острым путем. Сращения капсулы с подвздошной костью разъединяют распатором. Капсулу по возможности освобождают от связей с окружающими мягкими тканями. Ее вскрывают на небольшом участке спереди. В отверстие вводят узкий плоский элеватор и на нем, чтобы не повредить покровного хряща головки, вскрывают капсулу линейным, Т-образным или крестообразным разрезом. При наличии круглой связки ее отсекают от головки, а затем удаляют. Если капсула в нижнем отделе сужена и складки ее мешают продвижению головки, то производят резекцию значительной части капсулы. Если входное отверстие вертлужной впадины не соответствует размерам головки, рассекают или частично резецируют фиброзно-хрящевое кольцо у входа вместе с капсулой. Из глубины впадины удаляют жировую прокладку, втянутые в нее складки капсулы, соединительнотканные разращения, рассекают перемычки. Теперь, когда ничто больше не препятствует продвижению головки во впадину, приступают к вправлению давлением на большой вертел, иногда с дополнительной тягой по длиннику конечности. Если нужному отведению бедра препятствуют аддукторы, то их рассекают открытым путем из небольшого продольного разреза во внутренней поверхности бедра, непосредственно у места их начала. При вправлении головки бедра наблюдается характерный звук заскакивания, а в ряде случаев головка мягко и беззвучно, но явственно погружается в глубину. Западение в паховой области выполняется. Наилучшим положением для удержания головки является отведение бедра до угла в 25—30° и большая или меньшая степень ротации его кнутри. Последняя зависит от степени антеверсии шейки. По завершении вправления капсулу фиксируют к боковой стенке таза несколькими отдельными кетгутовыми швами, после чего отвернутый в начале операции большой кожно-мышечный лоскут укладывают на прежнее место. Мышцы пришивают к гребню подвздошной кости крепким кетгутом. Тщательно зашивают фасцию, кожу.
При вывихе, когда крыша очень скошена или вовсе не развита, в дополнение к открытому вправлению производят одновременно с ним остеопластическую реконструкцию крыши. Желобоватым долотом, внедренным в подвздошную кость на глубину в 3 см, установленным приблизительно под углом в 45°, отгибают край крыши до горизонтального положения. В образовавшуюся щель помещают небольшой, треугольной формы аутотрансплантат, взятый тут же из гребня подвздошной кости во всю ее толщину. Можно применять также и замороженный гомотрансплантат.
После операции накладывают гипсовую повязку на всю ногу с тазовым поясом и захватом здорового бедра.
Фиксация после оперативного лечения врожденного вывиха бедра продолжается обычно две-три недели зависимо от возраста больного и надежности внедрения головки бедренной кости.
Дополнительная операция к открытому вправлению — остеопластическая реконструкция крыши у детей среднего и старшего возраста — оказывается весьма полезной и благотворной для формирования суставной впадины.
При высоких вывихах бедра рекомендуется, согласно указаниям Леффлера, Омбреданна и Заградничека, укорачивать бедренную кость. Однако, помимо укорочения бедра, Заградничек считает очень важным устранить anteversio шейки.