Лечение контрактуры коленного сустава

Контрактуры коленного сустава развиваются в результате многочисленных травматических и воспалительных заболеваний, а еще вследствие паралитических поражений. Воз­можны и некоторые другие виды контрактур в коленном суставе — функ­циональные, ишемические и так называемые рефлекторные, но они встре­чаются очень редко, а потому мы на них останавливаться не будем.

Методы лечения контрактуры коленного сустава

Ограничимся здесь перечислением главнейших лечебных методов при контрактуре коленного сустава. Прежде всего сюда относятся физио-механотерапевтические проце­дуры:

• массаж,
• врачебная гимнастика,
• электризация,
• водяные ванны,
• гря­зелечение.

Эти процедуры для лечения контрактуры коленного сустава, механически и рефлекторно раздражая ткани способствуют восстановлению питания тканей и их тонуса. Физиомехано­терапия является обязательным дополнением почти ко всем остальным способам лечения контрактур, в первую очередь контрактур паралити­ческого происхождения.

Методы вытяжения

Предпочтение отдается малым гру­зам, не свыше 3 — 4 кг. При тенденции сведенного колена к подвывиху при­меняется комбинированное вытяжение: продольное, за надлодыжечную часть голени; вторая петля, охватывающая голень тотчас под коленным суставом, осуществляет вытяжение подвывихнутого суставного конца сзади наперед, в направлении к естественному положению головки большеберцовой кости в межмыщелковой нише бедра. Иногда добавляют третью тягу — противовытяжение за нижний конец бедра кзади.

К этой же группе методов лечения контрактуры коленного сустава относится «закрутка»: на бедро и голень накладывают по отдельной гипсовой гильзе, причем в бедренную гильзу (можно и наоборот -— в голенную гильзу) вгипсовывают стержень, конец которого выстоит по направлению к передней поверхности голени. Этот свободный конец стержня соединяется с голенной гильзой сложенной вдвое веревкой, которая затем постепенно закручивается оборотами пропущенной через нее палочки. Получается механизм, аналогичный имеющемуся в сто­лярной пиле. Лучше, если гипсовые гильзы соединены шарниром. Аналогично закрутке действует винтовая скоба, соединяющая две гипсо­вые гильзы, наложенные по отдельности на выше- и нижележащие части конечности. Весьма целесообразно сконструирован прибор Г. Ф. Ермолаева, предназначенный специально для устранения контрактур колена, наклонных к подвывиху: благодаря особому изгибу рычага и меха­низму, служащему для перемещения точки опоры рычага, получается воз­можность вести коррекцию одновременно в трех направлениях — исправ­лять сгибательную контрактуру, боковое искривление и подвывих колена. Наконец, вытяжение для лечения контрактуры коленного сустава может быть применено в виде постоянного ношения шинно-гильзового аппарата со специальным приспособлением в виде ре­зиновой пружинной тяги или в виде дистракционного винта. Таковы аппараты Бонне, Гоффа, Брааца.

Брайсы

Ценнейшие услуги при лечении контрактуры коленного сустава и рубцовых анкилозов ока­зывают методы моделирующей — одномоментной и этапной — редресса­ции и brisement force. Параллельно с этим производится тенотомия подко­ленных сгибателей и надмыщелковое рассечение широкой фасции бедра, тяга которой является одной из главных причин подвывиха голени. При паралитических контрактурах очень часто можно восстановить разгиба- тельную функцию колена посредством пересадки функционально сохранив­шегося m. sartorius или подколенных сгибателей (можно всех) на сухожилие парализованного разгибателя или на коленную чашку.

Хирургическое лечение

При спастической контрактуре колена можно испробовать операцию Сильвершельда: отсечение сухожилия головок икроножной мышцы от мы­щелков бедра с пересадкой их на верхние эпифизы берцовых костей голени. Таким образом сохраняется основная функция икроножной мышцы как подошвенного сгибателя стопы и исключается добавочная функция как сгибателя колена. При лечении контрактуры коленного сустава можно добиться ослабления спастического на­пряжения также методом перимускулярной алкоголизации.

Переходя к костным методам борьбы с подколенной контрактурой и анкилозом, укажем на надмыщелковую остеотомию, метаплазию, резекцию и артропластику. Р. Р. Вреден рекомендует производить метаплазию при всех контрактурных деформациях колена с углом сгиба­ния менее 135°, равно как и при подвывихе голени кзади.

Резекция коленного сустава показана при резком сведении при ригид­ности сморщенных, рубцово измененных тканей, в особенности при зна­чительней натяжении больших сосудов и нервов, а также при врожденной контрактуре с «плавательной», resp. «крыловидной», перепонкой. В зави­симости от случая приходится делать клиновидную или трапециевидную ре­зекцию. Последняя связана, конечно, с большим укорочением конечности.

Артрспластика коленного сустава может быть с успехом применена по поводу контрактур травматического и ревматического происхождения, а также по поводу анкилозов инфекционного происхождения, за исключе­нием сифилиса и туберкулеза. После инфекции необходимо выждать с опе­рацией для лечения контрактуры коленного сустава — один год до полного клинического затихания воспалительных явлений.

Техника артропластики коленного сустава

Оперируют под жгутом и пользуемся S-образным разрезом Пайра. Разрез начинается по внутреннему краю сухожилия четырехглавой мышцы в нижней трети бедра, слегка дугообразно огибает медиальный край коленной чашки, доходит до tuberositas tibiae и, не задевая lig. patellae, пересекает косо на протяжении нескольких сантиметров голень. Повторяя в глубине очертания кожного разреза, рассекают m. vastus medial is и капсулу сустава. Сильной ретракцией сухожилие четырехглавой мышцы, коленную чашку и ее собственную связку оттягивают в латеральном направ­лении. Таким образом становится доступным весь сустав. В дальнейшем разъединяют долотом сращенные концы бедра и голени. Больные поверхности удаляют до промежутка между концами в 2 поперечных пальца. Формируют упрощенные суставные поверхности, овальную выпуклость на бедре и легкую вогнутость на голени. Дл умень­шения площади соприкосновения костей иногда вместо овала формируют на бедре клин, притупленная грань которого проходит по фронтальной плоскости бедра и упи­рается в почти плоскую поверхность большеберцовой кости. Суставной конец бедра одевают выкроенными, по возможности местно и на ножке, мягкими тканями (остат­ками капсулы, фасцией, жиром), если же таковых поблизости недостаточно, то сво­бодно выкроенным куском жира или фасцией, взятой с наружной поверхности бедра. Можно применять жир, так как он, всецело заполняя промежуток, препятствует накоплению здесь крови после операции. Тщательный гемостаз. Снимают жгут. Рану послойно зашивают. Ногу загипсовывают в выпрямленном положении колена в шину и укладывают при согнутом тазобедренном суставе в возвышенном положении на подушки.

Через 24 часа — пункция сустава (через окно в гипсовой повязке) с отса­сыванием крови, если она накопилась в суставе. Через 4—8 суток удаляем шину и заменяем постоянным продольным вытяжением за голень грузом в 1—2 кг. Позже груз несколько увеличивают. Через 9 суток удаляют кожные швы, начинают массаж и больной делает первые попытки производить движение.

Реабилитация после операции

Для того чтобы больной мог сам упражнять ногу, под коленный сгиб проводим петлю, которая переходит кверху в веревку, перекидывающуюся через блок, установленный над кроватью больного (на простой раме). Конец веревки привязываем у изголовья больного. Потягивая за этот конец, больной вызывает сгибательные движения коленного сустава, которые через 4 недели достигают довольно значительного активного размаха. Если имеется тенденция к боковой подвижности, то лучше назначить шину с боковыми шар­нирами. Затем больной начинает ходить на костылях. Назначаем теплые ванны. Через 2—4 месяца больные получают возможность ходить без опоры, обнаруживая к этому времени значительную активную подвижность колена, степень которой вариирует в зависимости от настойчивости больного и индивидуальных особенностей случая.

Наклонность к боковым качаниям коленного сустава, остающаяся по­сле его артропластики на длительное время, побуждает воздерживаться от применения данной операции у лиц, профессия которых связана с дли­тельным пребыванием на ногах, а также в случаях контрактуры в выпрямленном положении коленного сустава, когда функция ноги вообще довольно удо­влетворительна.