Хирургия язвенной болезни

Хирургия язвенной болезни разделена так:

• методы, при которых вмешательство производится на нервах желудка;
• методы, при которых стремятся понизить кислотность, прекратить спазмы привратника
• методы непосредственного воздействия на язвенный процесс.
  

Методы хирургии язвенной болезни первой группы – ваготомия, на сегодня оставлены хирургами.

Из операций второй группы, преследующих цель понизить высокую кислотность, устранить спазм привратника, выбирают из наиболее известных операций – гастроэнтероанастомоз, пилоропластика, резекция желудка.

Пилоропластику при хирургии язвенной болезни одно время признавали вполне обычным оперативным вмешательством. Она заключается в рассечении привратника и в сшивании разреза в поперечном направлении. Благодаря этому привратниковое кольцо расширяется, и он зияет. Этим осуществляется цель операции — устранить спазм привратника, улучшить эвакуацию пищи и обеспечить ощелачивание желудочного сока. Последнее достигается забрасыванием щелочного кишечного сока и желчи из ДПК в желудок через зияющий привратник. Непосредственные результаты пилоропластики были удовлетворительны, исчезали боли, язва начинала заживать, эвакуация желудка улучшалась. Однако отдаленные результаты оказались плохими, и теперь эта операция почти не производится.

Одинаковой по замыслу и очень сходной с пилоропластикой является гастродуоденостомия по Финнею; при ней широко рассекают антральный отдел желудка, привратник, начальную часть ДПК, после чего зашивают разрез так, чтобы получился широкий анастомоз.

Другая операция, преследующая цель ощелачивания желудка, — гастрохолецистостомия, по Н. А. Богоразу, имеет большое историческое значение.

Таким образом, все разобранные выше операции должны быть признаны паллиативными и неудовлетворительными как по замыслу, так и по результатам.

Резекции желудка относятся к третьей группе операций. Клиновидная резекция с иссечением язвы и окружающей ее стенки желудка, циркулярные резекции цилиндрического участка желудка с расположенной на нем язвой теперь оставлены как физиологически необоснованные и совершенно неэффективные.

Единственно обоснованной операцией в хирургии язвенной болезни считается обширная резекция желудка, когда удаляют привратник и более 2/3 желудка. Данная операция преследует цель не только иссечь язву (наибольшее число язв в желудке располагается в антральном его отделе), но, главное, вызвать коренную перестройку всей функции железистого аппарата желудка. Многочисленными физиологическими экспериментами доказали, что удаление пилороантральной части желудка надежно подавляет секрецию свободной соляной кислоты. Кислотность желудочного сока после такой резекции всегда приближается к нулю, а это имеет большое значение для лечения язвы. Эта операция абсолютно показана при раковопревращенных, пенетрирующих в соседние органы больших каллезных и стенозирующих язвах.

Раковопревращенные язвы безусловно требуют немедленного хирургического вмешательства. К сожалению, всегда очень трудно установить момент возникновения рака. Операцию нужно рекомендовать при малейшем подозрении на рак, и она будет заключаться в широкой резекции желудка: при низкорасположенных язвах — в субтотальной резекции, а при высокорасположенных язвах — в экстирпации желудка.

Как известно, большие пенетрирующие и каллезные язвы желудка быстрее превращаются в раковые и поэтому при них резекцию желудка не следует откладывать. Показания к резекции при язвах желудка должны ставиться тем шире, чем больше язва, чем старше пациент, чем ниже кислотность. Также и при пенетрирующих язвах ДПК имеются очень веские показания к операции, так как эти язвы нередко долго не заживают и изнуряют больных, а при рубцевании нарушают проходимость верхнего участка этой кишки.

При стенозирующих язвах резекция жизненно необходима. Правда, и сейчас еще идет спор между сторонниками резекции и сторонниками гастроэнтероанастомоза при стенозе. И те, и другие высказывают веские соображения. Для больного всегда будет выгоднее резекция желудка и ее следует рекомендовать как более обоснованную при язвенной болезни. Относительные показания к резекции в хирургии язвенной болезни возникают при всех хронических рецидивирующих язвах, когда длительное лечение не дает стойкого результата.

Длительная нетрудоспособность больного вследствие частого обострения язвы дает повод ставить показания к резекции в хирургии язвенной болезни. Всем больным, у которых в течение года периоды обострения заболевания продолжаются более 3 месяцев, следует предложить резекцию. В отличие от болезней, где резекция абсолютно показана, здесь не следует уговаривать больных оперироваться и нужно предоставить им самим решить этот вопрос. Длительные страдания, и безуспешность консервативной терапии всегда склоняют больного в сторону операции. Правда, должно проявить нужную настороженность, чтобы не оперировать больных-невропатов, не нуждающихся в резекции желудка. Приступы болей у таких лиц очень напоминают обострение язвы, но они обычно зависят не от органического поражения желудка, а от основного нервного заболевания.

При свежих, поверхностных и рецидивирующих язвах с длительными ремиссиями (1—2 года между обострениями) хирургия язвенной болезни противопоказана.

Для успеха хирургии язвенной болезни важнейшее значение имеет хорошая подготовка к операции. Прежде всего нужно стремиться к ликвидации анемии, устранению обезвоживания, насыщению больного витаминами и восстановлению у него белкового баланса. Анемия бывает, как известно, только при кровоточащих или раковоизмененных язвах. У таких больных перед операцией рекомендуется производить 2—3 переливания крови по 500—600 мл в течение 3—5 дней. При общей астении и упадке сил перед операцией полезно сделать несколько трансфузий крови со стимулирующей целью в дозах 250 мл. У обезвоженных больных с сухой кожей и нарушенным ее тургором показаны повторные вливания кровозамещающих растворов по 500—1000 мл в день. При отсутствии коллоидных растворов следует вливать физиологический раствор. При наличии сильных болей необходимо на 1 л раствора прибавить 1 мл 2% раствора морфия.

Сейчас при возможности осуществить парентеральное питание его надо проводить перед операцией у всех истощенных больных. Лучше всего производить внутривенные капельные вливания раствора гидролизина или аминопептида по 500 мл в день.

Эти растворы возможно вводить также подкожно и внутримышечно капельным методом в таких же дозах, но с добавлением на 250 мл раствора мл 2% морфина.

Подготовку сердца несколько дней до операции следует производить по общим правилам. К слабительным средствам прибегать не следует, они истощают больного. Вечером накануне операции очищают кишечник клизмой и тогда же опорожняют желудок через желудочный зонд. Утром в день операции к выкачиванию желудка зондом следует прибегать только при резко выраженном стенозе с полным нарушением эвакуации.

Выбор обезболивания определяется желанием больного и опытом хирурга. При резекции желудка могут быть использованы все способы обезболивания: спинномозговая анестезия, а также различные виды общего обезболивания. Лучше всего оперировать под интратрахеальным наркозом. Как при общих хирургических операциях, и здесь полезно комбинировать общее обезболивание с местным. Например, при общем обезболивании следует вводить 0,5% новокаина в шокогенные зоны (малый сальник, желудочно-печеночная связка, мезоколон).

Не получил распространения и метод резекции желудка по Мельникову с погружением всей малой кривизны в просвет этого органа, хотя этот метод значительно обезопасил операцию.

Ведение послеоперационного периода имеет большое значение в хирургии язвенной болезни. В прежнее время при плохом наркозе и травмирующих операциях у больных нередко наблюдался шок. Теперь это осложнение после резекции большая редкость. При правильной подготовке больных к хирургии язвенной болезни, при своевременном переливании крови и растворов, при устранении шокогенных воздействий всегда достигают купирования шока в начале операции. Вероятно, положительную роль играет также широкое применение наркотиков. Морфий, пантопон и снотворные устраняют все болевые реакции и обеспечивают длительный спокойный сон. На следующий день после операции полезно выкачать желудочное содержимое. В последующие дни опорожнение желудка через зонд при нормальном течении не требуется и только при наличии отрыжки и рвоты приходится прибегать к нему. Это имеет место при наличии атонии желудка, неправильном расположении соустья, образовании инфильтрата, сдавливающего отводящую петлю кишки. Первые 2 дня после операции нежелательно разрешать больному пить. В дальнейшем питание начинают по общепринятой схеме. Крайне желательно в первые 3 дня вводить больному внутривенно или подкожно и внутримышечно до 2 л 5% раствора глюкозы, приготовленной на физрастворе, по 1 л белковых гидролизаторов. Наблюдения за сердечной деятельностью и органами дыхания позволяют предупредить осложнения с их стороны.

Экспертиза трудоспособности после хирургии язвенной болезни

По окончании временной нетрудоспособности треть всех оперированных больных возвращается к своей прежней работе, треть получает инвалидность III группы и треть больных остается нетрудоспособной. В последующие 5 лет после операции число вполне трудоспособных по данным ВТЭК увеличивается до 70%. Нужно признать, что фактически до 90% больных, перенесших резекцию, сохраняют свою трудоспособность.