Хирургическое лечение локтевого туннельного синдрома

Приводим описания техники при декомпрессии локтевого нерва в кубитальном канале при хирургическом лечении кубитального синдрома.

Tanigushi et al. (2002) проводили «простую декомпрессию с малым кожным разрезом для кубитального туннельного синдрома». Операция выполнялась под блок-анестезией с использованием пневматического турникета. Медиальный надмыщелок плечевой кости и локтевой отросток (олекранон) локтевой кости маркировались, и короткий (1,5-2,5 см) продольный кожный разрез делался в промежутке между отметками с использованием ножниц. Связка Осборна идентифицировалась и разрезалась, кожа затем отводилась проксимально и дистально по отношению к внутреннему надмыщелку плеча. Заботились о том, чтобы не повредить ветви медиального кожного нерва предплечья. Когда кожа вокруг локтевого сустава становилась полностью мобильной, локтевой нерв мог быть виден на дистанции 8-10 см через авторский малый разрез. Стало возможным рассечение флексорно-пронаторного апоневроза, который локализовался на 5 см дистальнее наружного надмыщелка плеча. Операционная рана обычно закрывалась единичным однонитевым швом. Накладывалась мягкая повязка, и пациенту разрешалось заниматься домашней деятельностью и легким трудом через день после операции. Через 2 нед после нее те, кто занимался легким трудом на работе, могли приступить к профессиональной деятельности.

Авторы применяли простую декомпрессию с малым кожным разрезом для всех пациентов с кубитальным туннельным синдромом, кроме тех, у которых наблюдались вальгусная деформация в области локтевого сустава, сильный остеоартроз, локтевая надблоковая мышца или другие ограничивающие пространство поражения. В этих случаях предусматривалось, что дюймовая (inching) техника исследования нервного проведения покажет задержку проведения вблизи связки Осборна. После применения изложенной выше техники операции наблюдались отличные отдаленные результаты у 4 пациентов, хорошие у 10 и у всех 18 пациентов улучшение симптоматики.

После Osborne (1957) многие авторы сообщали о хороших результатах простой декомпрессии. Они сравнивали результаты простой декомпрессии и передней транспозиции локтевого нерва и не нашли значительной разницы в клиническом исходе. Проводя такое сравнение, Bini et al. пришли к выводу, что передняя транспозиция обеспечивает удовлетворительные результаты лечения ульнарной невропатии в локтевой области, когда имеются дополнительные факторы, способствующие поражению нерва. Этот метод авторы не рекомендуют применять в идиопатических случаях, когда эффективна простая декомпрессия.

Stuffer et al. сравнивали результаты подкожной и подмышечной транспозиции локтевого нерва в 2 группах больных кубитальным туннельным синдромом. В первой группе улучшение отмечалось у 82% пациентов, во второй — у 62%. Скорость проведения возбуждения по чувствительным волокнам локтевого нерва увеличилась на 26 м/с и 2 м/с соответственно. Авторы сделали вывод, что подкожная транспозиция локтевого нерва эффективнее подмышечной.

Nathan et al. были сторонниками простой оперативной декомпрессии локтевого нерва. Хирургическое лечение состояло из простого «декрышевания» нерва на расстоянии 5-7 см ниже локтя до приблизительно равного расстояния выше его. Это проводилось через разрез размером 6-7 см, центрированный через линию между медиальным надмыщелком и олекраноном. Фиброзная лента, соединяющая головки локтевого сгибателя запястья, и фасция предплечья, которые формировали кубитальный канал, были рассечены. Все поддерживающие или сдавливающие фасции или связки были также рассечены, включая медиальную межмышечную перегородку и обязательно — аркаду Струзерса. Ни в одном случае локтевой нерв не удалялся со своего ложа. Не выполняли эпиневротомию, эпиневроэктомию или внутренний невролиз. Физическая реабилитация начиналась на 1-й день после операции. Пациентам рекомендовали в течение первой недели постепенно увеличить степень движений, в частности объем движений в локтевом суставе, и осторожно увеличивать силу сжатия кисти и объем движения в кисти и запястье. В начале 2-й недели добавлялись укрепляющие локтевой сустав упражнения, и нормальная функция обычно восстанавливалась за 3-6 нед. Для всех 52 нервов среднее время наблюдений после операции было 2,8 лет (от 1,1 до 6,8). Результаты операции расценивались как отличные в 65% случаев, хорошие — в 10%, удовлетворительные — в 2%, без изменений — в 13% и с ухудшением — в 10%. Средний интервал от операции до возвращения к работе был 5,1 нед (от 2 до 14,7). Скорость проведения возбуждения по двигательным волокнам локтевого нерва (с наименьшим сегментом проведения 5 м) увеличилась в 67% случаев, из них в 34% вернулась к норме (больше 49 м/с). Для сегмента нерва длиной в 10 см в 60% рук улучшились параметры скорости проведения, и она в 41% рук вернулась к норме (более 51 м/с).

У 5 пациентов Nathan et al. наблюдали усиление симптомов после операции. В 4 наблюдениях авторы предполагали, что диагноз ульнарной невропатии был нетипичным, в том числе у пациентов с хронической шейной миелопатией и с хронической диффузной мезофасциальной болью, которым последующая двусторонняя передняя трансплантация также не помогла. Nathan et al., исходя из своих и литературных данных, предположили, что преимущества простой декомпрессии делают ее процедурой выбора для большинства случаев ульнарной невропатии, в частности потому, что по сравнению с простой декомпрессией при передней транспозиции локтевого нерва наблюдалась относительно большая частота послеоперационных осложнений в наблюдениях авторов. Из 30 реопераций Gabet et Amadio нашли в литературе 4 неудачные операции при простой декомпрессии против 24 оперативных неудач при передней транспозиции локтевого нерва.

Следует учитывать, что передняя транспозиция может быть подмышечной, внутримышечной и подкожной. Первую улучшает предложенная Dellon (1988) операция перемещения локтевого нерва с Z-образным удлинением флексорно-пронаторной массы. С использованием этой техники Nouhan, Kleinert на 31 пациенте выполнили 33 подмышечные транспозиции, у 2 — двусторонние. К выбору оперативного лечения авторы пришли после попыток консервативной терапии сплинтингом локтевого сустава, приемом внутрь витамина В6, а также — изменения трудовой деятельности. Приводим авторское описание техники операции. В зависимости от предпочтений анестезиолога или пациента выполнялись либо аксиллярная блокада, либо общая анестезия. Стерильный турникет был наложен вокруг плеча и после стерильной подготовки и драпировки надут под давлением на 100 мм выше систолического давления пациента с последующим змееподобным обертыванием повязкой Эсмарха. Разрез был сделан над ходом срединного нерва между медиальным надмыщелком и олекраноном, продолжаясь на несколько сантиметров в дистальном и проксимальном направлении. При проведении операции делалась попытка идентифицировать и исключить повреждение ветвей медиального кожного нерва предплечья. После выявления проксимальной части локтевого нерва фасциальное соединение между внутренним надмыщелком и локтевым отростком (олекраноном), включая наиболее дистальную часть, иначе фасцию Осборна, было резецировано. Затем нерв был декомпрессирован проксимально, и часть медиальной межмышечной перегородки (8 см) также была резецирована.

Сам нерв был осторожно освобожден из ложа. Первая ветвь локтевого нерва к локтевому сгибателю запястья была полностью или частично освобождена, чтобы облегчить транспозицию. Далее флексорно-пронаторная мышечная масса была разделена пошаговым способом в достаточной степени дистальнее ее начала, чтобы позволить далее восстановление швом. В процессе этого разделения заботились о том, чтобы сохранить локтевую коллатеральную связку (особенно ее переднюю порцию) в области локтевого сустава. Локтевой нерв был затем перемещен так, чтобы лежать тотчас медиальнее срединного нерва. Периостальное начало локтевого сгибателя запястья было выделено, чтобы уменьшить до минимума давление на нерв. Далее удлиненная флексорно-пронаторная масса была зашита швом над нервом, и локтевому суставу была придана полная степень движений, чтобы подтвердить, что натяжения или ограничения движений нерва не происходит. Был снят турникет и достигнут гемостаз. Локтевой сустав иммобилизировали под углом 70° сгибания. Постепенные упражнения начались через 2,5 нед после операции. Все 11 пациентов со слабым или умеренно выраженным туннельным синдромом имели отличные или хорошие результаты после операции, так же как и 19 из 20 пациентов с дооперационной выраженной компрессией нерва. Отмечен начальный плохой результат у 41-летнего мужчины с дополнительной дооперативной патологией. Он вернулся к легкой работе через 3 мес после операции и к обычному для него труду через 6 мес после операции. Осложнение в виде рефлекторной симпатической дистрофии развилось у 1 пациента из группы с выраженной дооперационной патологией. Другие значительные осложнения не наблюдались, и пациентам не потребовалась дополнительная декомпрессия. В отличие от Dellon et al., авторы выполняли операцию без внутреннего невролиза.

Передняя внутримышечная транспозиция редко рассматривается как альтернатива другим оперативным методам ведения кубитального туннельного синдрома. Но она имеет свои преимущества. Помещая локтевой нерв внутрь мышечной флексорно-пронаторной массы, нерв отдаляют от ранимой подкожной позиции без обширной диссекции. Kleinman, Bishop описали наблюдавшиеся после проведения таких операций в среднем через 28 мес результаты на 45 руках у 40 пациентов. Хорошие или отличные результаты отмечались на 86% рук, удовлетворительные — на 4% и плохие — на 9%. 87% пациентов были удовлетворены результатами лечения. Приводим авторское описание хирургической техники.

Разрез для невролиза и передней внутримышечной транспозиции центрировался между медиальным надмыщелком и медиальным краем олекранона (локтевого отростка) параллельно медиальной внутримышечной перегородке и проксимальнее на 8-10 см, а также в промежутке между двумя головками локтевого сгибателя запястья на то же расстояние дистально. Заботились о том, чтобы идентифицировать и защитить ветви медиального кожного нерва предплечья. Его заднее деление варьирует по курсу и может иметь от 1 до 4 ветвей. Локтевой нерв идентифицируется проксимально сзади медиальной внутримышечной и дистально — глубже фасции, покрывающей 2 головки локтевого сгибателя запястья, чьи волокна проходят в этой точке. Аркада Струзерса идентифицируется и разделяется и с сопровождающими ее кровеносными сосудами мобилизируется от проксимального до дистального направлений. Рассекается дугообразная связка и жертвуются малые суставные ветви нерва. Все двигательные ветви ульнарной головки локтевого сгибателя запястья щадятся, если необходима поднадкостничная мобилизация мышечного брюшка от локтевого отростка в дистальном направлении за нервом под локтевым сгибателем запястья, чтобы обеспечить нерву его максимальную подвижность. На этом уровне компрессию локтевого нерва наблюдали Amadio, Beckenbauhg. Неудача в освобождении фиброзного апоневроза между мышечным брюшком поверхностного сгибателя к 4 пальцу и локтевым сгибателем запястья в результате может привести к ульнарной компрессии нерва в его изменившейся после перемещения позиции.

При подготовке нерва к транспозиции связка Струзерса резецируется, идентифицируются подлежащий срединный нерв, плечевая артерия и ее вены-спутники. Проксимальный край фасции круглого пронатора резецируется, так же как и медиальная межмышечная перегородка от середины плеча до локтя. После этого становится возможным перемещение локтевого нерва вперед без какого-либо перекручивания. Положение нерва на подлежащих сгибательно-пронаторных мышцах маркируется, и нерв временно перемещается сзади медиального надмыщелка. На 5 мм глубины впадина затем приспосабливается во флексорно-пронаторной мускулатуре на линии локтевого нерва в его передней позиции. Фиброзные перегородки, разделяющие флексорно-пронаторные мышцы, должны быть далее иссечены, чтобы обеспечить мягкое, хорошо васкуляризированное ложе для срединного нерва. Затем, при полностью пронированном предплечье и согнутом под углом 90° локтевом суставе, пронаторная масса восстанавливается над локтевым нервом. При правильной транспозиции должны быть продемонстрированы свободные экскурсии нерва во внутримышечном туннеле. После операции плечо удерживается на длинной плечевой повязке с фиксацией сустава под углом 90° и предплечьем в положении средней позиции на 3 нед. Активные движения, если необходимо, начинаются через 3 нед с интервалом иммобилизации. Пассивные движения, при необходимости, начинаются через 6 нед и проводятся с укрепляющей программой. Большинство пациентов с профессиями, требующими ручного труда, в состоянии вернуться к работе через 8 нед и возобновляют полную деятельность без ограничений через 10 нед. Kleinman, Bishop в заключение отмечают, что имеется малое количество сообщений о внутримышечной транспозиции локтевого нерва в больших сериях, кроме Gay, Love. Тем не менее, Kleinman, Bishop в этой публикации утверждают, что передняя внутримышечная транспозиция локтевого нерва является реальной процедурой с результатами равными или лучшими, чем при других описанных методах.

Оперативная декомпрессия локтевого нерва в кубитальном канале, по литературным данным, обычно проводилась под региональной подмышечной блокадой или общей анестезией. Однако Lankaster, Giddins проводили 16 из 20 операций под местной анестезией, которая, по мнению авторов, хорошо переносится большинством пациентов.

Некоторые авторы описывают лечение кубитального туннельного синдрома медиальной эпикондилэктомией. Эта операция выполнялась Robinson et al. — при 27 медиальных эпикондилэктомиях у всех пациентов прошли симптомы, а у большинства еще и знаки (тест Тинеля, локтевой сгибательный тест) кубитальной невропатии. Скорость проведения возбуждения по волокнам локтевого нерва возросла после операции от 48 до 85% нормы (в среднем — на 20,3 м/с).

Brauer, Graham провели децизионный анализ хирургического лечения кубитального туннельного синдрома. Сравнивались 4 обычных метода декомпрессии локтевого нерва: простая декомпрессия кубитального туннеля, медиальная эпикондилэктомия, передняя подкожная транспозиция и передняя внутримышечная транспозиция. Переменчивые сведения, использованные в этом децизионном анализе, основывались на литературных данных. Высокочувствительные анализы проводились на основании тестов, учитывающих влияние вариантов вмешательств на исход модели (результаты декомпрессии туннеля и в нем нерва). Наивысшая ожидаемая полезность терапии 0,973 позиции и 0,965 для подмышечной транспозиции. Медиальная эпикондилэктомия имела самую низкую ожидаемую полезность — 0,961. Простая декомпрессия остается предпочитаемой стратегией при обширных однонаправленных чувствительных анализах. Авторы дали суммарную оценку каждого из 4 описанных методов декомпрессии. Достоинствами простой декомпрессии являются: неосложненная техника, отсутствие потребности в иммобилизации, малое рубцевание. Недостатки: периоперационная болезненность, хотя и слабая (в остальных 3 случаях умеренная), как и при других видах оперативного вмешательства, болезненная чувствительность в месте операции, не меняется местоположение нерва. При медиальной эпикондилэктомии преимущества не учитываются. Недостатки: риск эктопического костеобразования, натяжение нерва не меняется, после операции требуется иммобилизация, как и после остальных 2 видов операции. При передней подкожной транспозиции преимуществом является то, что натяжение нерва уменьшается с переменой его позиции. Недостатки: большее послеоперационное рубцевание, поверхностная новая позиция нерва. Достоинствами передней подмышечной транспозиции являются: нерв перемещается в хорошо кровоснабжаемое защищенное положение без натяжения нерва. К недостаткам отнесена, кроме вышеуказанных, требовательная техника операции.

По градации McGowan, в первой стадии кубитального туннельного синдрома имеются только симптомы этой невропатии. По мнению Tomaino et al., в этой стадии консервативное лечение может быть успешным у высокого процента пациентов. С учетом этого, а также нормальных электродиагностических данных, отсутствия мышечной слабости и/или снижения чувствительности сказанное может расцениваться как противопоказания для оперативного вмешательства. Оперативное вмешательство предпочтительно при объективных двигательных нарушениях и ненормальной двухточечной дискриминации (стадии 2 и 3 по McGowan). Однако Tomaino et al. лечили больных кубитальной невропатией, у которых имелись только симптомы и не выявлялись ненормальные показатели при электродиагностических исследованиях. Авторы сообщили об оперативном лечении 18 таких пациентов. У всех прошли парестезии, а объем движений в локтевом суставе и сила сжатия кисти вернулись к норме в 17 из 18 случаев. Запястный сгибательный тест Фелена стал отрицательным во всех случаях, а знак Тинеля был положительным в конце обследования на 5 руках. Как показания к операции учитывались безуспешность предварительного консервативного лечения ночной иммобилизацией в локтевом суставе в положении его разгибания и нестероидными противовоспалительными средствами.

Tsai T.M. et al. полагали, что хирургическое лечение пациентов с кубитальным туннельным синдромом без очевидной сочетанной патологии должно быть основано на следующих принципах: освобождение всех возможных компрессионных мест, сохранение локтевого нерва в локтевой области, в последней обеспечение ранней мобилизации и, если произойдет подвывих нерва во время операции, — медиальная эпикондилэктомия, освобождение нерва продолжается.

Авторы использовали эндоскоп и изготовленные по заказу стеклянные трубки, чтобы достичь этих целей. Tsai et al. сообщили о результатах лечения кубитального туннельного синдрома эндоскопическим методом.