Травма печени

На практике к травмам печени принято относить все повреждения от мелких разрывов капсулы с вовлечением или без вовлечения паренхимы до распространённого разрушения обеих долей вместе с печёночными венами или полой веной.

Американская ассоциация по содействию травматологической хирургии адаптировала для общего применения классификацию повреждений печени, впервые опубликованную в 1989 г. E.E. Moore и впоследствии исправленную. Степень тяжести травмы печени определяют при комплексной оценке площади деструкции, данных рентгенографии, интраоперационной картины и результатов аутопсии. При наличии множественных повреждений печени степень тяжести травмы по этой классификации увеличивается на одну ступень. I и II степени повреждения, на которые приходится 80-90% всех травм печени, зачастую считают незначительными. В этом случае обычно необходимо лишь консервативное лечение. Повреждения степени III-V рассматривают, в целом, как тяжёлые, требующие в большинстве случаев хирургического вмешательства. VI степень повреждения не совместима с жизнью. W. Schweizer с коллегами на основе этой классификации предложили алгоритм лечения травм печени, который допускает консервативную терапию при малых повреждениях и даёт возможность более точного отбора пациентов для оперативного вмешательства.

Шкала повреждений печени, используемая Американской ассоциацией по содействию травматологической хирургии

Степень повреждения

I

Гематома: субкапсулярная, менее 10% площади поверхности

Разрыв капсулы с глубиной повреждения паренхимы менее 1 см

II

Гематома: субкапсулярная, 10-50% площади поверхности или интрапаренхиматозная, менее 10 см в диаметре

Разрыв 1-3 см глубиной, менее 10 см в длину

III

Гематома: субкапсулярная, более 50% площади поверхности или увеличивающаяся; разрыв субкапсулярной или паренхиматозной гематомы; интрапаренхиматозная гематома более 10 см в диаметре или увеличивающаяся

Разрыв глубиной более 3 см

IV

Разрыв паренхимы с вовлечением 25-75% доли печени или от одного до трёх сегментов (по классификации Куино) в пределах одной доли

V

Разрыв паренхимы с вовлечением более 75% доли печени или более трёх сегментов (по классификации Куино) в пределах одной доли

Повреждение околопечёночных вен — позадипечёночной части полой вены, крупных печёночных вен

VI

Отрыв печени

Диагностика травмы печени

При проникающих ранениях брюшной полости повреждение печени следует исключить у любого пациента с раной в области живота. Возможность повреждения печени также следует иметь в виду у пациентов с низкими проникающими ранениями груди, а также при задних проникающих ранениях в области угла лопатки.

После проведения соответствующей инфузионной терапии у гемодинамически стабильных пациентов рекомендовано дообследование для получения более полной информации о травме печени. Во время опроса детализируют данные анамнеза. Особое внимание уделяют механизму получения травмы (при этом велика роль бригад службы спасения, скорой помощи или свидетелей, которые помогают воссоздать картину происшествия). Скорость транспортного средства, место, на котором сидел пострадавший в автомобиле, использование ремней безопасности, наличие и срабатывание подушек безопасности и подробности извлечения пострадавшего из автомобиля — чрезвычайно важные пункты при сборе информации. Пациенты в сознании могут жаловаться на боль в животе. Боль в надплечье возможна вследствие скопления в поддиафрагмальном пространстве крови, вызывающей раздражение диафрагмального нерва.

Базовые исследования включают анализ крови на концентрацию гемоглобина и гематокрит, определение групповой совместимости, измерение концентрации мочевины и электролитов и активности амилазы в сыворотке крови, а также коагулограмму. Обзорную рентгенографию грудной клетки в прямой проекции и обзорную рентгенографию органов брюшной полости выполняют у пациентов в стабильном состоянии. В контексте диагностики повреждений печени могут иметь значение такие признаки, как перелом нижних рёбер, подъём правого купола диафрагмы и отсутствие тени поясничных мышц, указывающее на ретроперитонеальное кровотечение. Ретроперитонеальная перфорация двенадцатиперстной кишки способна давать усиление тени мягких тканей в правом верхнем квадранте и исчезновение тени поясничных мышц. В редких случаях обнаруживают свободный газ в животе.

После первичного обследования пациентам, находящимся в сознании, но гемодинамически нестабильным и резистентным к инфузионной терапии, при клинических признаках перитонита показана лапаротомия. Если пациент гемодинамически стабилен, на этом этапе проводят дальнейшие диагностические исследования. Их цель — установить наличие и объём повреждения печени, а также исключить повреждения других органов и систем.

Диагностический перитонеальный лаваж при травме печени выполняют у пациентов с угнетением сознания и неясными физикальными признаками. Исследование позволяет выявить повреждение полых органов. Недостаток метода состоит в неспецифичности, т.е. в невозможности определения места или природы кровотечения.

Чувствительность УЗИ при диагностике внутрибрюшных повреждений составляет 82-88%, специфичность — 99%. Точность метода, однако, зависит от опыта выполняющего его специалиста, поэтому создана универсальная система специализированной оценки травматологических пациентов. Эта система представляет собой алгоритм последовательного ультразвукового исследования всех отделов туловища с целью исключения гемоперикарда, скоплений свободной крови. Следуя этому алгоритму, можно заметить чёткую взаимосвязь между повреждением печени и возникновением гемоперитонеума.

Компьютерная томография — «золотой стандарт» обследования пациентов с травмой печени. Внутривенное контрастирование позволяет детализировать картину и выявить нежизнеспособные участки паренхимы. КТ обладает высокой чувствительностью и специфичностью при определении повреждений печени, причём чувствительность её возрастает с увеличением времени с момента получения травмы, так как с течением времени гематомы и разрывы паренхимы визуализируются лучше. На сегодняшний день КТ получила широкое распространение, её эффективности и интерпретации посвящено большое количество научных работ. J.F. Fang сообщает о выполнении КТ при травме печени 194 пациентам. Из них у шести было обнаружено интрапаренхиматозное образование «озёр» внутривенного контраста, указывающие на наличие очагов продолжающегося кровотечения. J. Yokota описал так называемые перипортальные следы на усиленной контрастом КТ, состоящие из круговых участков слабого контрастирования вокруг портальных триад. В этом исследовании отмечено, что перипортальные следы — это скопления крови или жидкости внутри глиссоновой капсулы вокруг уплотнённых портальных структур, указывающие на повреждение структур портальной триады. При выявлении этого признака в периферических отделах печени врач должен заподозрить повреждение периферических жёлчных протоков, проявляющееся истечением жёлчи. Применение перорального контраста не увеличивает диагностическую ценность КТ при оценке повреждений печени.

КТ обладает и рядом недостатков. Определяемая с помощью КТ степень повреждения может отличаться от интраоперационной картины, при этом отмечена тенденция к гипердиагностике. M.A. Croce заключил, что КТ не следует применять изолированно от оценки тяжести кровопотери. КТ не всегда обеспечивает точную оценку распространённости разрыва печени в некоторых участках (особенно вблизи серповидной связки).

И всё же КТ остаётся незаменимым помощником в диагностике травм печени, определении степени распространённости процесса, а также в выявлении повреждений других органов (прежде всего, поджелудочной железы). КТ обеспечивает наиболее объективную информацию при принятии решения о консервативном ведении пациента. В настоящее время возможна точная трёхмерная реконструкция, а технические модификации, например мультиспиральная КТ в сочетании с внутривенным введением контраста, позволяют исследовать жёлчные протоки.

Другие методы исследования, применяемые при оценке травмы печени

Новейшие неинвазивные визуализирующие методы исследования, например МРТ, не несут лучевой нагрузки, но увеличивают стоимость и время, затрачиваемое на выполнение снимков, поэтому редко используются у пациентов с травмой. Ангиография может быть дополнением к КТ. В этом контексте она применима у пациентов с травмой печени высокой степени. При продолжающемся кровотечении или гемобилии ангиографию можно сопроводить эмболизацией.

У пациентов с абдоминальной травмой с успехом используют диагностическую лапароскопию. Описаны и лапароскопические методы лечения повреждений печени с помощью фибринового клея. Однако авторы указывают, что при травме печени существует опасность декомпрессии стабильной перипечёночной гематомы в результате общей анестезии, мышечной релаксации и наложения пневмоперитонеума. К тому же лапароскопическая картина не даёт объективной оценки паренхиматозного повреждения. Именно поэтому её роль в обследовании пациентов с травмой печени не столь велика.

Лечение травмы печени

Показания к консервативной терапии

Ранее консервативные методы лечения травмы печени применяли преимущественно у детей, но с годами они получили широкое распространение и в общей хирургии. J.P. Richie описал успешное консервативное лечение четырёх пациентов с травмой печени ещё до эры применения КТ. В дальнейшем положительные результаты консервативного лечения были опубликованы P. White и R.J. Cleveland. В последующих исследованиях было признано, что в 50-80% случаев повреждения печени кровотечение останавливается спонтанно, поэтому у отдельных пациентов при тупой травме органа возможно применение консервативного подхода к лечению.

Консервативное лечение травмы печени прочно устоялось. Группа Трунки в Портленде, штат Орегон, первой определила следующие критерии отбора пациентов для консервативного лечения:

• гемодинамическая стабильность;
• отсутствие признаков разлитого перитонита;
• доступность КТ хорошего качества;
• наличие опытного рентгенолога;
• возможность ведения пациента в условиях отделения интенсивной терапии;
• возможность немедленного хирургического вмешательства (т.е. доступность опытного специалиста в хирургии печени);
• простое повреждение печени с количеством свободной крови в животе менее 125 мл;
• отсутствие других существенных внутрибрюшных повреждений.

Консервативное лечение безопасно у гемодинамически стабильных пациентов, а его эффективность не зависит от выявленной при КТ степени повреждения печени. Необходимость в переливании крови и частота осложнений со стороны органов живота оказались ниже среди пациентов, лечившихся консервативно.

Выбор в пользу консервативного лечения не должен основываться только на данных, полученных при КТ. Объективное решение может быть принято в результате тщательного наблюдения, комплексного мониторирования, контроля показателей гемоглобина, гематокрита и коагулограммы. Если врач решает вести больного консервативно, чрезвычайно важно наблюдение за гемодинамикой, поскольку гемодинамическая нестабильность служит сигналом неэффективности проводимой терапии и необходимости в дообследовании и применении других методов лечения.

Если выбрана консервативная стратегия, не следует забывать, что риск повреждения полого органа увеличивается в соответствии с числом травмированных паренхиматозных органов. Нужно помнить также о существовании риска отсроченного кровотечения. Клиническая картина травмы печени, однако, зачастую аналогична таковой при повреждении лёгких или почек, когда любое ухудшение проявляется постепенным снижением концентрации гемоглобина, а также увеличением потребности в инфузионной терапии, а при повреждении селезёнки ухудшение характеризуется острой гемодинамической декомпенсацией. Только тщательное наблюдение и раннее выявление неэффективности консервативной терапии позволяют обеспечить благоприятный исход.

На первых этапах консервативной терапии одновременно проводят контрольные исследования, включающие рутинное наблюдение и КТ в динамике. Некоторые авторы указывают на малое количество убедительных данных в пользу того, что наблюдение с помощью КТ способно обеспечить дополнительную информацию и повлиять на стратегию лечения. Тем не менее в недавних исследованиях сообщается, что наблюдение с применением КТ в течение, в среднем, 10 дней после хирургического вмешательства на печени в 49% случаев позволяет выявить осложнения, большинство из которых требует последующего вмешательства.

Общепризнано, что при огнестрельных ранах живота показана лапаротомия. Однако расширение показаний к консервативным методам лечения приводит к изменению тактики у отдельных пациентов с изолированными огнестрельными травмами печени. Этот подход всё же сопровождается риском невыявления сопутствующего повреждения органов живота.

Оперативное лечение травмы печени

Выбор доступа

В экстренной хирургии чаще всего применяют полную срединную лапаротомию. Её неоспоримые преимущества в быстроте выполнения, возможности расширения в проксимальном (с входом в полость грудной клетки после срединной стернотомии) или дистальном направлении, а также в возможности улучшения доступа к печени преобразованием разреза в T-образный (путём добавления правого поперечного компонента) или в Y-образный (путём добавления правой латеральной торакотомии). На грудную клетку разрез расширяют редко. В ситуациях, когда операцию проводят после первоначальной консервативной терапии (например, для лечения истечения жёлчи или резекционной хирургической обработки раны), оптимальный доступ к печени обеспечивает первичный разрез в подреберье с фиксацией рёберного края ретрактором.

Интраоперационная оценка

Сразу после вскрытия брюшной полости следует удалить кровь и сгустки и ввести тампоны в каждый квадрант живота. Полную лапаротомию при всех внутрибрюшных повреждениях выполняют обычным способом. Любые перфорации кишки следует незамедлительно ушить, чтобы минимизировать контаминацию. Значительное кровотечение из печени обычно может быть первоначально остановлено путём прямого сдавления с использованием тампонов. Дополнительные методы включают временное пальцевое прижатие свободного края малого сальника (приём Прингла), бимануальное сдавление печени и ручное пережатие аорты выше чревного ствола. После остановки кровотечения дальнейшую оценку степени повреждения печени следует отложить до того момента, как анестезиолог адекватно восполнит внутрисосудистый объём и стабилизирует артериальное давление. Попытки оценки повреждения печени до адекватной интенсивной терапии могут привести к дальнейшей кровопотере и усугублению артериальной гипотензии и ацидоза.

После остановки кровотечения тампоны можно бережно удалить и провести более детальную оценку типа и величины повреждения печени. Субкапсулярная гематома иногда прикрывает область ишемизированной ткани, а надрывы паренхимы могут сопровождаться повреждением сегментарных жёлчных протоков. При многих повреждениях печени кровотечение ко времени операции останавливается спонтанно. При активном кровотечении приём Прингла можно провести с диагностической целью, используя при этом атравматический сосудистый зажим. Зажим следует сомкнуть только до степени, необходимой для сдавления кровеносных сосудов, и так, чтобы не повредить общий жёлчный проток. Здоровая печень способна переносить отсутствие кровотока до 1 ч. Однако для повреждённой печени этот показатель ниже. Сохранение интенсивности кровотечения при сдавлении портальной триады может указывать на значительное повреждение полой вены или атипичную анатомию сосудов. В некоторых случаях требуется контроль оттока крови от печени. Опытный хирург может осуществить доступ к надпечёночному отделу полой вены; при этом вокруг печёночных вен накладывают турникеты с последующей мобилизацией печени от её соединений с брюшиной. При общей сосудистой окклюзии показано пережатие нижней полой вены и в надпечёночном, и в подпечёночном отделе, что, однако, плохо переносится повреждённой печенью.

Тампонада околопечёночного пространства

Если не удаётся достичь окончательной остановки кровотечения, применяют тампонаду печени. Тампонаду также используют в качестве фиксирующего приёма у пациентов с критической нестабильностью, коагулопатией или ацидозом (т.е. у больных, не способных перенести длительное оперативное вмешательство). Тампонаду применяют широко, однако некоторое внимание нужно уделить техническим особенностям. Тампоны не следует вставлять в само вещество печени, поскольку это приводит к расхождению краёв разрыва паренхимы и поддерживает кровотечение. Предпочтительная методика включает ручное ушивание или сближение краёв паренхимы с последующим размещением сухих брюшных тампонов или однократно скрученной марли вокруг печени и напрямую над повреждением в попытке обеспечить тампонаду кровоточащей раны. Большинство хирургов ограничиваются только ушиванием кожи, а фасцию ушивают при следующей операции (при удалении тампонов). Наличие тампонов в сочетании с массивным отёком кишки может создавать сложности при ушивании раны. В этом случае для профилактики дальнейшего ухудшения жизнеспособности кишечника и некроза печени от сдавления устанавливают сетку.

Основные осложнения и ограничения применения тампонады околопечёночного пространства разделяют на ранние и поздние. К ранним относят невозможность остановки кровотечения. Это редкое явление, поскольку тампонада позволяет остановить кровотечение даже из полой вены или печёночных вен. Ухудшения кровотока по полой вене вследствие тампонады можно избежать путём мониторирования в ней давления, если эта техника доступна. Основное позднее осложнение тампонады — инфицирование. J.E.J. Krige сообщает, что оставление тампонов на месте более чем на 3 дня сопровождается высокой частотой инфекционных осложнений. Именно поэтому при тампонаде околопечёночного пространства всегда показано внутривенное введение антибиотиков с профилактической целью.

Хирургическая обработка раны печени

Хирургическая обработка включает удаление нежизнеспособных тканей. В качестве ориентира для границы резекции по здоровой ткани лучше использовать край повреждения, чем анатомическое образование. H. Bismuth охарактеризовал этот метод как «вторичную» хирургическую методику, проводимую с использованием приёмов хирургии печени. Оптимальное время выполнения хирургической обработки раны может совпадать с удалением тампонов, поскольку некротические ткани хорошо отграничиваются спустя 48 ч после повреждения. Резекционную хирургическую обработку раны определяют как «неанатомическую»; она способна вызывать обнажение сегментарных жёлчных протоков. Жёлчные протоки, обнажившиеся на периферии печени, следует лигировать для предотвращения послеоперационного жёлчеистечения в полость внутри печени, поскольку в дальнейшем её сложно будет устранить с помощью эндоскопического трансампулярного стентирования. Лучше быть подготовленным и избегать этого осложнения.

Анатомическая резекция печени

Из-за практических сложностей у пациентов с существенным повреждением печени, сопровождаемым шоком, коагулопатией и сопутствующими травмами, строгую анатомическую резекцию не используют широко. Общепринято, что анатомическую резекцию следует оставлять для тех ситуаций, когда другие методы не дают адекватного гемостаза, например при глубоком разрыве печени с вовлечением крупных сосудов и/или жёлчных протоков с распространённой деваскуляризацией или массивным кровотечением из печёночных вен.

Селективное лигирование печёночной артерии – редкий метод лечения травмы печени.

Хирургическое вмешательство ex vivo и трансплантация печени при травме

Β. Ringe и R. Pichlmayr сообщили о наблюдении 8 пациентов с тяжёлой травмой печени, которым провели тотальную гепатэктомию с последующей трансплантацией органа. Все эти пациенты подверглись предшествующему хирургическому вмешательству с тяжёлыми осложнениями — продолжающимся кровотечением (четверо больных) или массивным некрозом (четверо пациентов). В случаях, когда донорская печень не была доступна сразу, в качестве промежуточной операции было использовано временное портокавальное шунтирование. Летальность в этой группе была высока: шесть из восьми пациентов умерли от полиорганной недостаточности или сепсиса. Авторы сделали заключение, что тотальная гепатэктомия может быть потенциально жизнеспасающей операцией лишь в исключительных случаях у пациентов с массивными повреждениями печени. Гепаринизированную трубку, например шунт Готта, можно использовать для формирования мостика при дефекте полой вены, если для остановки кровотечения требуется иссечение её сегмента и тотальная гепатэктомия. Шунт действует как временный мост в беспечёночной фазе и, согласно сообщениям, сохраняет проходимость в течение 18 ч. Пока опыт такого хирургического лечения крайне мал, но осведомлённость о его возможностях полезна, поскольку результаты продолжающихся малочисленных исследований обнадёживают.

Осложнения травм печени

Осложнения консервативного лечения

Осложнения консервативного лечения травмы печени можно рассматривать в трёх аспектах. Во-первых, следует учитывать, что осложнения могут возникать в результате несоответствующего отбора пациентов для консервативного лечения. При продолжающемся кровотечении возникают эпизоды артериальной гипотензии, требующие возмещения объёма крови, ухудшаются функции почек и дыхания (из-за уменьшения подвижности диафрагмы в результате формирования внутрибрюшной гематомы); возможны также признаки коагулопатии. Указанные процессы являются не столько осложнением, сколько проявлением естественного изменения состояния пациента при активном внутрибрюшном кровотечении. Тогда лечебную тактику следует пересмотреть.

Ко второй группе относят осложнения, связанные с сопутствующими повреждениями, не распознанными ранее. Истечение жёлчи может манифестировать жёлчным перитонитом или ограниченным скоплением жёлчи. ЭРХПГ используют для обнаружения источника истечения жёлчи у пациентов с травмой печени, получающих консервативную терапию, а также у пациентов в послеоперационном периоде. Перфорации кишечника также могут быть пропущены, поскольку болезненность при пальпации живота приписывают внутрибрюшному кровотечению при повреждении печени. Постоянное клиническое наблюдение позволяет минимизировать риск таких осложнений. Перфорацию кишечника можно обнаружить с помощью повторных УЗИ или КТ (выявляют свободную жидкость и газ в животе).

К третьей категории относят поздние осложнения повреждений печени. Возможно транзиторное увеличение активности печёночных трансаминаз в сыворотке крови, которое начинается не позднее чем через 15 мин после травмы. Постоянное повышение активности ферментов указывает на существенное повреждение печени. Септические осложнения, например формирование внутрибрюшного абсцесса и истечение жёлчи, считают поздними осложнениями. Показано рентгенологическое, эндоскопическое или хирургическое вмешательство.

Осложнения после оперативных вмешательств по поводу травмы печени

Осложнения после операций по поводу травмы подобны таковым после вмешательств на печени, выполненных по любому другому поводу. Кровотечение в послеоперационном периоде может возникать на фоне коагулопатии, связанной с многообъёмной инфузией, и корректируется введением свежезамороженной плазмы и тромбоконцентрата. Если при продолжающемся кровотечении признаки выраженной коагулопатии отсутствуют, выполняют диагностическую селективную мезентериальную ангиографию в сочетании с эмболизацией. При симптомах продолжающегося кровотечения показана релапаротомия для оценки его источника и удаления скопившейся крови и сгустков. В 1,2% случаев кровотечение в позднем послеоперационном периоде проявляется гемобилией или кровотечением из жёлчных протоков в просвет кишечника. Сепсис — ещё одно тяжёлое послеоперационное осложнение. Послеоперационный сепсис возникает вследствие инфицирования скоплений жёлчи, крови или нежизнеспособного сегмента паренхимы печени. Для визуализации скоплений используют УЗИ и КТ, под контролем которых выполняют дренирование. Истечение жёлчи по дренажу возникает нечасто и обычно прекращается спонтанно; если же этого не происходит, выполняют ЭРХПГ для определения места истечения и установки временного стента. Артериовенозная фистула после повреждений печени возникает нечасто. Она может иметь различную локализацию и манифестировать спустя некоторое время как артериопортальная фистула. Крупные фистулы способны вызывать развитие портальной гипертензии.

Исходы травмы печени

Исход повреждения печени зависит от тяжести травмы самого органа, от тяжести сопутствующих повреждений. Авторы большинства исследований сообщают, что летальность равна приблизительно 10-15%. В исследовании 1000 случаев травмы печени, проведённом в Хьюстоне, общая летальность составила 10,5% W. Schweizer сравнил исходы травмы печени в зависимости от степени повреждения. Летальность составила 11% при I степени, 10% при II степени повреждений, 13% при III и IV степени и 33% среди малого числа повреждений V степени. Общая летальность была равна 12%. На уровень летальности существенно влиял механизм повреждения. К примеру, при тупой травме летальность была выше (10-30%), чем при проникающем ранении печени, из-за неостановленного кровотечения и сопутствующих повреждений. Большинство поздних смертей возникало из-за травмы головы и сепсиса с полиорганной недостаточностью.