Теоретические основы лапароскопической хирургии

Современная хирургия представляет собой сложный комплекс направлений, использующих разные, подчас присущие только одному из них виды хирургических операций. Но при всем своем многообразии хирургиче­ские вмешательства сохраняют целый ряд общих приз­наков и подчиняются основным закономерностям, обна­руживающимся при изучении классического варианта операции. Так, любая хирургическая операция является законченным рядом последовательных действий, пред­принятых с целью диагностики или лечения. Выполнение операции всегда связано с травмированием тканей ор­ганизма больного.

Общая последовательность выполнения классическо­го варианта лапароскопической операции может быть представлена следую­щим образом.

1. Хирургический доступ.

2. Ориентировочный или диагностический этап (интраоперационная  ревизия).

3. Оперативный прием.

4. Завершающий этап.

Указанная последовательность обусловлена тем, что хирургический доступ является общим как для диагно­стического этапа операции, так и для выполнения основ­ного оперативного приема. Между тем особенности до­ступа, необходимого для свободного выполнения каж­дого из этих этапов, могут и не совпадать. Так, интраоперационная ревизия чаще всего охватывает всю брюшную полость, в то время как доступ для выполнения основного оперативного приема должен обеспечить уве­ренное манипулирование в очень небольшой по объему ее части.

Применение лапароскопии позволяет выполнять диагностический этап операции и оперативный прием из разных доступов, при этом доступ для выполнения ориентировочного этапа операции в большинстве слу­чаев представляет собой прокол передней брюшной стенки с нанесением минимальной травмы.

Критерии оценки качества хирургического доступа, необходимого для свободного выполнения оперативного приема, исследованы достаточно подробно. Так, доступность объекта операции, согласно классическим иссле­дованиям А. Ю. Созон-Ярошевича, можно охарак­теризовать следующими основными показателями: на­правление оси операционного действия, глубина раны, угол операционного действия, угол наклонения оси опе­рационного дейст­вия и зона доступ­ности. А. Ю. Созон-Ярошевичем и сотрудника­ми его клиники опре­делены основные ко­личественные значе­ния этих показате­лей для классиче­ских операций. На­правление оси опера­ционного  действия является обобщаю­щим понятием, ха­рактеризующим ас­пект, под которым хирург будет видеть объект операции и слои тканей, кото­рые предстоит раз­делить.

Глубина   раны является одной из важных количественных характери­стик, определяющих свободу перемещения пальцев хи­рурга и инструментов. Выполнение операции на глубине 150—200 мм сопровождается большими техническими трудностями и требует специальных приемов и приспо­соблений.

Важнейшей характеристикой операционного доступа является угол операционного действия. Он всегда от­крыт в сторону хирурга и образован краями операцион­ной раны и объектом вмешательства. Доступ с углом операционного действия 90° обеспечивает уверенное вы­полнение большинства классических оперативных при­емов, при 25° они осуществляются неуверенно, а при 10—14° их осуществлять очень трудно.

Под углом наклонения оси операционного действия понимают угол, образованный осью операционного действия и поверхностью тела больного в пределах опера­ционной раны. Оптимальные условия создает угол на­клонения оси операционного действия, равный 90°.

И последней общепринятой характеристикой хирур­гического доступа является зона доступности, под кото­рой понимают область брюшной полости или часть по­верхности органа, на которых возможно уверенное манипулирование.

Своеобразие лапароскопических операций заключа­ется в том, что для выполнения всего вмешательства или его части вместо визуального контроля за манипу­ляциями инструментами используют лапароскопию.

Наиболее простым вариантом комбинации качеств диагностической лапароскопии и хирургического вмеша­тельства следует считать операции, при которых наблю­дение через лапароскоп заменяет визуальный осмотр на диагностическом этапе. Данная замена не только снижает объем операционной травмы, но и рационали­зирует выполнение операции. Так, выявление причины перитонита и локализации первичного очага с помощью лапароскопии позволяет формировать наиболее подго­товленную операционную бригаду, заранее иметь необ­ходимый инструментарий, избегать напрасных разрезов и т. д. Лапароскопической такую операцию назвать нельзя, потому что основные этапы (доступ и опера­тивный прием) выполняют из обычного лапаротомного доступа. Большинство хирургов в подобных ситуациях считают лапароскопию самостоятельным диагностиче­ским вмешательством, предшествующим лапаротомии.

Другим, прямо противоположным вариантом лапа­роскопической операции является выполнение основных ее этапов только с помощью лапароскопии. Примером может служить методика лапароскопических операций, описываемая Semm. Через манипуляционный канал операционного лапароскопа и специальные манипуля­торы в брюшную полость вводят инструменты, которы­ми дистанционно под лапароскопическим контролем разделяют и соединяют ткани, проводят гемостаз, т. е. выполняют основной оперативный прием. Завершающий этап операции—ушивание ран и про­колов — осуществляют обычным способом.

Нетрудно заметить, что при несомненных достоин­ствах указанная методика не лишена серьезных недо­статков. Хирургический доступ, сформированный таким путем, отвечает не всем требованиям оперативной хи­рургии.

Угол операционного действия достаточно велик, так как он зависит от точек введения лапароскопа и манипуляторов и может быть легко увеличен, но глуби­на операционного действия превышает глубину при вы­полнении любой лапаротомной операции из-за того, что брюшная стенка при наложении пневмоперитонеума поднимается, увеличивая тем самым расстояние от кожи до оперируемого органа. Зона доступности также неве­лика вследствие сво­бодной перемещаемости многих органов брюшной полости и от­сутствия надежных спо­собов отграничения зо­ны операционного дей­ствия. Особенности до­ступа неизбежно ска­зываются на возмож­ностях самих опера­ций. Их приходится вы­полнять в стесненных условиях с помощью сложных инструментов, конструкция  которых должна  обеспечивать постоянную герметич­ность брюшной поло­сти. Кроме того, инст­рументы остаются фиксированными в местах проколов брюшной стенки. Усложнение условий выполнения опе­рации несомненно приводит к снижению ее надежности. Быть может, именно поэтому подобные методики нашли применение лишь при гинекологических заболеваниях, где операции зачастую носят характер отдельных, хотя порой и достаточно сложных манипуляций, а последст­вия несовершенства техники сказываются в основном на тщательности гемостаза. В гастроэнтерологии послед­ствия любого недостаточно затянутого шва могут стать фатальными для больного, и лапароскопический конт­роль вряд ли позволит обнаружить допущенный дефект во время операции. Это объясняет сдержанное отноше­ние к указанному типу вмешательств при лечении забо­леваний органов желудочно-кишечного тракта.