Профилактика хирургической ВБИ оправданна, если риск послеоперационных инфекций высок либо их последствия будут катастрофическими.
Выбор антибиотика для профилактики хирургической ВБИ определяется расположением раны и типом операции. По риску инфекционных осложнений раны разделяются на четыре типа: чистые раны, условно загрязненные раны, загрязненные, грязные раны. Рекомендации представляют собой стандарты Американской коллегии хирургов и Общества по борьбе с хирургическими инфекциями.
Чистые раны — это неинфицированные хирургические раны, в которых не замечены признаки воспаления и которые не сообщаются с просветом дыхательных путей, ЖКТ и мочевых путей. Кроме того, это операции плановые с наложением первичных швов или установкой закрытой дренажной системы. В данную категорию включаются хирургические раны после непроникающей травмы. При чистых ранах профилактическая антимикробная терапия не показана, за исключением больных с высоким риском инфекций, а также обстоятельств, когда последствия инфекции могут угрожать жизни (например, имплантация протеза, такого как искусственный клапан сердца; операция на открытом сердце для устранения анатомических дефектов; операция на фоне нарушений иммунитета, врожденных либо вызванных глюкокортикоидами или противоопухолевой химиотерапией; операции у новорожденных). Эмпирическая системная антимикробная терапия при чистых ранах рекомендуется для профилактики хирургической ВБИ, если у больного имеется инфекция иной локализации.
Условно загрязненные раны — это хирургические раны с запланированным проникновением в просвет дыхательных путей, ЖКТ или мочевых путей; необычное предоперационное загрязнение отсутствует. Данные раны возникают при операциях на желчных путях, аппендиксе, влагалище и ротоглотке, при которых не обнаруживается признаков инфекции или значительных нарушений техники. К условно загрязненным относятся и чистые раны после экстренных операций. Из названия следует, что раны чистые, но имеется риск их загрязнения; этот риск различен. Рекомендации для детей получены экстраполяцией данных у взрослых. Профилактика хирургической ВБИ показана при операциях по поводу механической желтухи, некоторых операциях на ЖКТ, а также операциях на мочевых путях или инструментальных исследованиях мочевых путей на фоне их обструкции или бактериурии.
К загрязненным ранам относятся открытые, свежие и случайные раны; значительные нарушения техники во время операций, стерильных в остальных отношениях; раны со значительной утечкой содержимого ЖКТ; проникающее ранение, полученное менее 4 ч назад; разрезы, при которых обнаружено острое негнойное воспаление.
Категория грязных и инфицированных ран включает проникающие раны, полученные более 4 ч назад; раны, в которых остаются нежизнеспособные ткани; раны с явными клиническими признаками инфекции; раны с перфорацией внутренних органов. При загрязненных, грязных ранах с целью профилактики хирургической ВБИ показана антимикробная терапия, которая может продолжаться 5-10 дней.
В самом широком смысле антимикробная профилактика относится к применению антимикробных средств до попадания бактерий в ткани макроорганизма, что наблюдается при чистых, условно загрязненных ранах. Антимикробные средства, назначаемые после проникновения бактерий, относятся уже к лечению, что наблюдается в случае загрязненных, грязных ран.
Для профилактики хирургической ВБИ антибиотики предпочтительно вводить внутривенно приблизительно за 30 мин до разреза кожи (цель состоит в том, чтобы максимальная концентрация антибиотика пришлась как раз на это время). Адекватная концентрация антибиотика в плазме и тканях должна поддерживаться вплоть до наложения швов на кожу. Повторное введение требуется лишь при операциях продолжительностью более 6 ч. В послеоперационной антибиотикотерапии обычно нет необходимости. При загрязнении ран введение антибиотиков продолжается в качестве лечения инфекции. Профилактическое введение антибиотиков после операции не снижает частоту внутрибольничных инфекций. Если планируется операция на кишечнике, антибиотики могут дополнительно назначаться перорально, их дают за день до операции.
Выбор схемы антибиотикопрофилактики хирургической ВБИ зависит от вида операции, предполагаемого возбудителя и безопасности антибиотика. В настоящее время доступно множество антибиотиков. Первостепенное значение для выбора антибиотика имеют данные о чувствительности тех бактерий, которые чаще всего обнаруживаются при больничных инфекциях в конкретном учреждении.
Здоровье персонала
Медицинские работники подвергаются риску заражения от больных. Этот риск сводится к минимуму при использовании стандартных предосторожностей и обработке рук до и после контакта с каждым пациентом. Инфицированные медицинские работники представляют угрозу для пациентов. В больницах здоровьем персонала занимается служба здравоохранения персонала или отделения охраны труда. У новых работников необходимо исключить инфекционные заболевания. Следует учитывать данные об их иммунизации.
Всех работников, которые могут контактировать с биологическими жидкостями, иммунизируют против гепатита В. Ежегодная иммунизация против гриппа рекомендуется всем работникам здравоохранения, которые контактируют с больными, входящими в группу риска по гриппу или его осложнениям. Данный подход к профилактике снижает заболеваемость персонала и число невыходов на работу в сезон высокой заболеваемости гриппом, а также уменьшает количество больничных инфекций. Иммунизацию следует поощрять и при любой возможности делать бесплатной. Каждое амбулаторное и стационарное медицинское учреждение должно выполнять правила, разработанные управлением охраны труда. Более того, в каждом амбулаторном и стационарном медицинском учреждении должны иметься письменные правила недопущения к работе инфицированных сотрудников. Необходимы регулярные образовательные семинары, чтобы персонал был осведомлен о мерах по борьбе с внутрибольничными инфекциями и применял данные меры.
Статью подготовил и отредактировал: врач-хирург Пигович И.Б.