Организация неотложной хирургической помощи

Неотложная хирургическая помощь требует унификации тактики, методов диагностики и лечения на всех ее этапах.

Для организационно-методического руководства хирургической помощью на­селению создан институт главных специалистов — хирургов, которые являются проводниками новых идей и контролируют качество диагностики и лечения. Это — главный хирург республики, главные хирурги облздравотделов, городов республиканского подчинения, ряда круп­ных городов. В масштабе района области роль главного хирурга выполняет заведующий хирургическим отделением ЦРБ. Такая система позволяет унифици­ровать требования к организации неотложной хирургической помощи населению.

Многолетний опыт организационно-методического руководства хирургической службой республики показывает, что в городах с населением 250—300 тыс. человек неотложную хирургическую помощь целесообразно сосредоточить в од­ной из крупных многопрофильных больниц, которая в случае объединения со станцией скорой медицинской помощи (на правах отделения) превращается в больницу скорой помощи.

В городах с населением более 500 тысяч человек и особенно в городах с мил­лионным населением должно быть произведено медицинское районирование с тем, чтобы количество населения, обслуживаемого многопрофильной больни­цей, не превышало в среднем 300 тыс человек. Число хирургических коек для неотложной помощи, рассчитывается по нормам 1,5— 2 койки на 1 тыс. населения. Однако при расчете этих норм в городах необходимо вносить поправку с учетом того, что в больницы обращается и население прилежащих районов.

В районах областей нужно концентрировать неотложную хирургическую по­мощь в ЦРБ. Приближение ургентной хирургической помощи к населению труднодоступных районов достижимо путем создания операционных и подготов­ки операционных сестер из числа лиц среднего медицинского персонала на местах. При необходимости в эти районы срочно направляют бригаду хирургов с анестезиологом. Однако такое положение должно быть исключением, а не правилом.

Научно-методическое руководство неотложной хирургической помощью

Оно пре­дусматривает глубокое изучение принципов и опыта работы хирургической службы. Получаемая главным специалистом информация о работе службы долж­на быть достоверной, полной и оперативной. Это позволяет принимать своевре­менные меры для предупреждения повторения ошибок. Информация в рамках утвержденной государственной отчетности должна содержать данные о частоте неотложных хирургических заболеваний, хирургической активности, сроках госпитализации с момента заболевания, летальности среди неоперированных и опе­рированных в зависимости от сроков заболевания.

Все остальные частные вопросы главный специалист выясняет путем изучения первичных документов и экспертной оценки качества диагностики и лечения больных. Такая экспертная оценка позволит одновременно убедиться в досто­верности полученной информации.

Непременным условием оптимизации процессов управления является разра­ботка четких функциональных обязанностей каждого, кто причастен к оказанию неотложной хирургической помощи, планирование работы на год, квартал, ме­сяц. Важное значение имеет систематический анализ качественных показателей, ежеквартальная оценка качества работы всех сотрудников отделений, кабинетов, научная организация труда, плановое и систематическое повышение квалифика­ции медицинского персонала всех звеньев.

Планирование проводят главные специалисты, заведующие отделениями при непосредственном участии главного врача и его заместителей. Действенность плана обеспечивается его своевременным доведением до всех отделений, служб, отдельных исполнителей и постоянным контролем за ходом выполнения. Не­обходим также контроль за выполнением решений и рекомендаций всесоюзных, республиканских и областных съездов, пленумов и конференций хирургов.

В последние годы наблюдается определенная стабилизация по­казателей послеоперационной летальности. Имеются сведения и о некотором росте числа послеоперационных, в частности гнойных, осложнений.

Качество неотложной хирургической помощи

Качество оказания помощи больным с неотложными хирургическими забо­леваниями находится в прямой зависимости от ее сроков: чем раньше оказана помощь, тем благоприятнее исход. В этом плане представляет интерес удельный вес поздно госпитализированных, послеоперационная летальность среди госпитализированных в сроки свыше 24 часов от начала заболевания.

Наиболее частой причиной поздней госпитализации является позднее обращение за помощью, особен­но лиц пожилого и старческого возраста (до 83 %). В какой-то мере это связано с увеличением средней продолжительности жизни.

Это свидетельствует, кроме того, о значительных недо­статках в работе медицинской службы по повышению санитарной культуры населения. Выявились некоторые типичные ошибки. Санитарно-просветительная работа проводится обычно среди работающего населения и менее всего ею охва­чены лица, у которых вероятность неблагоприятных исходов наибольшая. Как правило, врачи подробно рассказывают об особенностях отдельных болезней, хотя они должны всеми доступными средствами доводить до сведения населе­ния главный тезис: «При появлении боли в животе нужно немедленно обра­титься к врачу. Самолечение, промедление с обращением за помощью опасны для жизни».

Важной формой санитарной пропаганды является подготовка санитарного актива из чис­ла госпитализированных больных. Большое значение имеет работа по созданию санитарного актива Красного Креста, особенно в малонаселенных пунктах, что позволяет своевременно выявлять заболевших среди одиноких лиц. Этому же служат подворные обходы, которые должны быть вменены в обязанность фельдшерам ФАП.

Только систематическое комплексное использование всех доступных методов повышения санитарной культуры населения, наряду с поиском и внедрением новых форм работы, может реально отразиться на сроках обращения больных за медицинской помощью и, таким образом, улучшить сроки госпитализации пациентов с острыми хирургическими заболеваниями. Важно оценивать эту работу не по числу прочитанных лекций и проведенных бесед, а по срокам госпита­лизации на данном медицинском участке больных, требующих неотложной помощи.

В связи с ошибками диагностики поздно госпитализируют 17 % больных. Наиболее часто допускаются диагностические ошибки на догоспитальном этапе у больных с острой непроходимостью кишечника, острым холециститом и ущем­ленной грыжей. Иногда вместо одного острого заболевания диагностируют дру­гое. Такие ошибки не опасны, так как в любом случае больного срочно направ­ляют в хирургический стационар, где имеются дополнительные возможности для уточнения диагноза. В других случаях при первичном осмотре пациента с острой хирургической патологией устанавливают диагноз, не требующий госпитализа­ции или дающий основание для госпитализации в нехирургическое отделение (диагнозы диспепсии, острого гастрита и даже дизентерии, особенно у детей). Эти ошибки гораздо опаснее.

На догоспитальном этапе важным является ликвидация многоступенчатости в обеспечении помощи больным с болью в животе (фельдшер, участковый врач, врач-хирург поликлиники).

Необходимо постоянно изучать причины и характер диагностических ошибок, допускаемых в медицинских учреждениях, оказывающих неотложную хирурги­ческую помощь. Разбор их не реже раза в квартал является действенной формой повышения квалификации врачей и среднего медицинского персонала. Одновременно тщательный анализ каждого случая смерти — одна из форм конт­роля за качеством лечебной работы и организацией лечебного процесса.

Лучшей формой обучения врачей общелечебной сети вопросам диагностики острых хирургических заболеваний является самостоятельное изучение литерату­ры в соответствии с 35-часовой программой и с обязательной сдачей зачетов специальным комиссиям во главе с главными районными, городскими и област­ными специалистами.

Одна из причин поздней госпитализации состоит в том, что больного с уста­новленным диагнозом острого хирургического заболевания отпускают из по­ликлиники с направлением для самостоятельной госпитализации. Многие такие больные обращаются в стационар со значительным опозданием, при резком ухудшении состояния. Должно стать правилом немедленное направление боль­ного с острым хирургическим заболеванием в стационар вызванным «на себя» санитарным транспортом.

В «Положении о городской станции скорой помощи», утвержденном прика­зом министра здравоохранения СССР № 452 от 1972 г., в частности, сказано, что выезд персонала должен быть организован через 4 мин после поступления вызова из лечебно-профилактического учреждения о необходимости перевозки больного, нуждающегося в неотложном оперативном вмешательстве (больные с острым аппендицитом, ущемленной грыжей, перфоративной язвой и с другими острыми заболеваниями). Согласно этому приказу, в сопроводительном талоне (форма № 254 ск. п.) необходимо указывать время вызова.

Экспертная оценка качества диагностики и оказания неотложной хирурги­ческой помощи показала, что чаще всего источником диагностических ошибок являются поверхностно собранный анамнез и неполное использование доступных методов обследования больного.

Нередко врачи считают основной причиной диагностических ошибок атипич­ное течение острых хирургических заболеваний, в частности, у детей и лиц по­жилого и старческого возраста. Безусловно, анатомо-физиологические особен­ности организма ребенка, особенно первых 4 лет жизни, снижение реактивности организма у лиц пожилого и старческого возраста создают определенные труд­ности в диагностике острых хирургических заболеваний, однако, по нашим дан­ным, атипичные формы составляют лишь 6—8 % этих заболеваний. И все же, если они встречаются, то должна стать правилом госпитализация в хирургиче­ское отделение больных с подозрением на острое хирургическое заболевание органов брюшной полости при невозможности исключить его.

Диагностические ошибки допускаются и в приемных отделе­ниях больниц. Бывают случаи, когда врачи стационара отвергают правильно установленный на догоспитальном этапе диагноз острого хирургического забо­левания. Детально собранный анамнез, тщательное обследование (осмотр, пер­куссия, аускультация, поверхностная и глубокая пальпация живота, ректальное исследование, обязательное вагинальное исследование у женщин), консультации смежных специалистов, использование лабораторных, рентгенологических, а при необходимости — инструментальных и аппаратных методов исследования (лапароцентез, лапароскопия, фиброгастроскопия, УЗИ), тщательное почасовое наблюдение позволяют своевременно поставить диагноз. В многопрофильных больницах, независимо от профиля отделения, всех боль­ных с болью в животе должен консультировать хирург. Отказать больному в госпитализации можно лишь при отсутствии у него заболевания либо при на­личии такого заболевания, которое требует госпитализации в отделение другого профиля. При отказе в госпитализации нельзя пользоваться формулировкой «острых хирургических заболеваний нет». Необходимо кратко обосновать ди­агноз, зафиксировать принятые меры, а отказ в госпитализации оформить путем записи в единый стационарный журнал.

Необходимо еще раз подчеркнуть особую роль приемных отделений в оказа­нии экстренной помощи. Требования к приемному отделению особенно возрас­тают в больницах скорой помощи. В состав приемного отделения многопро­фильного стационара на 800 коек и более должны входить кабинеты врачебного осмотра, перевязочная, манипуляционная, экспресс-лаборатория, рентгеновский кабинет, кабинет функциональной диагностики и диагностические палаты

В приемном отделении должны быть административное и диспетчерское подразделения. Вспомогательная служба приемного отделения включает справочное подразделение (стол справок), группу санитарной обработки, транспортировки больных, хозяйственные подразделения.

Неотложная хирургическая помощь в стационаре

На госпитальном этапе важное значение имеет внедрение единой лечебной тактики при оказании помощи пациентам с острыми хирургическими заболевания­ми органов брюшной полости.

Все диагностические, организационные и тактические вопросы ургентной помощи конкретному больному должны быть решены в течение 4 часов (реанимационная помощь должна начинаться немедленно, с момента доставки пациента).

Поздно оперированы 44,6 % больных с острой непроходимостью кишечника, 24,4 % больных с острым аппендицитом, 21,9 % больных с перфоративной язвой и 14,7 % больных с ущемленной грыжей. С другой стороны, то обстоятельство, что 18,2 % больных с острым холецисти­том были оперированы в первые 12 часов, свидетельствует о недостаточной органи­зации неотложной помощи на догоспитальном этапе, в результате чего такие больные поступают с явлениями перитонита.

Предоперационная подготовка пациентов с острыми хирургическими заболева­ниями должна быть интенсивной, непродолжительной. Врач должен помнить, что устранение патологического очага при развивающемся перитоните само по себе представляет реанимационное пособие.

Поэтому при установлении диагноза важно, во-первых, определить степень хирургического риска, во-вторых — необходимость, объем и продолжительность предоперационной подготовки (как правило, она требуется у больных с общим перитонитом и другими тяжелыми осложнениями и сопутствующими заболе­ваниями). Обеспечение адекватности предоперационной подготовки входит в компетенцию анестезиолога.

Ежегодное изучение историй болезни умерших от острой хирургической па­тологии в различных областях показывает, что нередки ошибки и в вы­боре метода обезболивания.

Местную анестезию надо применять при неосложненном течении острого аппендицита или ущемленной грыжи, у молодых больных, у лиц, не имеющих избыточной массы тела. При осложненном же течении, особенно при перитоните, следует сразу прибегать к общему обезболиванию. Нельзя считать оправданной местную анестезию при остром холецистите, острой непроходимос­ти кишечника. Немало ургентных больных все еще оперируют под масочным наркозом.

До последнего времени остается значительным удельный вес операций, кото­рые выполняют в условиях наиболее невыгодного сочетания методов обезболи­вания, когда операцию начинают под местной анестезией, а затем, в связи с возникшими техническими трудностями или дополнительно выявленными осо­бенностями заболевания, продолжают под масочным наркозом.

К оказанию неотложной хирургической помощи должны привлекаться наи­более опытные хирурги. Экспертная оценка показала, что из числа умерших после операции каждого 3-го больного с острым аппендицитом, каждого 4— 5-го с перфоративной язвой желудка или двенадцатиперстной кишки и с ущем­ленной грыжей оперировал начинающий хирург.

Из этого не следует, что молодые хирурги не должны привлекаться к оказа­нию неотложной хирургической помощи, но их действия должен контролировать опытный врач. Постоянное совершенствование знаний, хирургической техники, анализ допущенных ошибок при оказании помощи пациентам с острыми хирурги­ческими заболеваниями позволят предупредить повторение ошибок.

При аттестации врача-хирурга и присвоении ему очередной квалификацион­ной категории главный хирург должен представить материалы о практическом овладении им соответствующими оперативными вмешательствами, а аттестаци­онная комиссия — оценить теоретическую подготовку и практиче­ские навыки.

Основной причиной смерти пациентов с острой хирургической патологией живо­та остается перитонит, который дает 60—70 % летальных исходов. Главными ошибками в его лечении являются недостаточные осушивание и санация брюш­ной полости, неадекватное ее дренирование, отсутствие интубации тонкой киш­ки как незаменимого средства борьбы с одним из важнейших патогенетических факторов перитонита — функциональной непроходимостью кишечника.

Остается высоким удельный вес послеоперационных пневмоний, особенно у больных с острым холециститом. Встречаются тромбоэмболические осложне­ния у больных с ущемленными грыжами, острым аппендицитом, острым холе­циститом. Необходимо научить каждого врача не только распознавать острую хирургическую патологию, но и уметь оценивать опасность, связанную с вари­козным расширением вен нижних конечностей. Изучение коагулограммы, вклю­чая определение фибриногена Б и фибринолитической активности крови, позволя­ет вовремя выявить опасность тромбоэмболических осложнений, а исполь­зование эластических бинтов у лиц старше 60 лет и у страдающих варикозным расширением вен нижних конечностей, назначение антикоагулянтов, активное ведение послеоперационного периода с применением ранней дыхательной и об­щей лечебной гимнастики, массажа — уменьшить их частоту.

В послеоперационный период больные с осложненным течением заболевания, тяжелыми сопутствующими заболеваниями должны находиться в палатах ин­тенсивной терапии.

Смена повязки должна производиться на следующий и на третий день после операции с ревизией состояния раны, что позволяет своевременно диагностиро­вать осложнения со стороны раны.

Неукоснительным правилом должна быть изоляция больных с гнойными осложнениями в специальные отделения или палаты, выделение для них пере­вязочных и проведение всех других мероприятий по профилактике распростра­нения гнойной хирургической инфекции.

Следует помнить, что при острых хирургических заболеваниях большую роль в возникновении осложнений играет анаэробная неспорообразующая микрофло­ра (обычными методами эта микрофлора не определяется). Поэтому в антибак­териальную терапию целесообразно включать метронидазол.

Важным условием высокого качества оказания помощи пациентам с острой хирургической патологией органов брюшной полости есть рациональное применение антибиотиков и антисептиков с учетом чувствительности к ним микрофлоры.

Работа по оказанию неотложной хирургической помощи должна быть орга­низована так, чтобы имелась преемственность оперирующего ургентного хирур­га и лечащего врача. Нередко в течение 7—10 дней послеоперационного периода больного наблюдают несколько врачей. В рассмотренной нами группе больных с неблагоприятными исходами 3 врача и более лечили каждого 2—3-го больного. Не следует также привлекать к ургентным дежурствам врачей-совместителей.

На основании проведенной нами экспертной оценки качества диагностики и лечения лиц, умерших от острых хирургических заболеваний, выявлены факто­ры, способствовавшие наступлению летального исхода. Среди них значительный удельный вес занимают технические погрешности при выполнении операций, тактические ошибки, неправильное ведение послеоперационного пе­риода.

Особый интерес представляют данные экспертной оценки качества обследо­вания, предоперационной подготовки и лечения.

Улучшение неотложной хирургической помощи

Возможности улучшения качества оказания неотложной хирургической помощи населению еще далеко не исчерпаны.

В городах, особенно крупных, наиболее совершенной формой организации неотложной хирургической помощи является создание многопрофильных больниц скорой помощи, объединенных со станциями скорой медицинской помощи. При отсутствии таких условий необходимо выделить отделения неотложной хирурги­ческой помощи с круглосуточным приемом больных.

Доказано, что неотложная хирургическая помощь, сконцентрированная в крупных или специально выделенных отделениях с круглосуточной работой лабораторной, рентгенологической и анестезиологической служб, осуще­ствляется на более высоком уровне.

Административное объединение выездной службы скорой медицинской помо­щи с многопрофильными больницами или специализированными отделениями иных лечебных учреждений обеспечивает сокращение времени доставки больных и преемственность в осуществлении диагностического и лечебного процесса.

Целесообразно создание в крупных городах узкоспециализированных отделений для лечения больных с пищеводно-­желудочно-кишечными кровотечениями, острым панкреатитом, травматическим шоком и политравмой, острыми хирургическими заболеваниями и травмами сосудов.

Для обеспечения высокого уровня помощи на догоспи­тальном этапе пострадавшим с повреждениями органов брюшной полости не­обходимы дополнительные элементы организации, так как такие больные не­редко находятся в крайне тяжелом состоянии.

В городах должна быть обеспечена постоянная двусторонняя радиотелефон­ная связь с отдельным рабочим каналом между специализированными бригада­ми скорой медицинской помощи, лечебными учреждениями и центральной стан­цией (диспетчерской). Это позволяет заблаговременно оповещать дежурную бригаду стационара о характере повреждений и осложнений у транспортируе­мого пострадавшего, выполненных мероприятиях, времени прибытия в лечебное учреждение. Такая информация дает возможность целенаправленно подгото­виться к приему пострадавшего, заранее определить очередность дальнейших лечебно-диагностических мероприятий и при необходимости — без перерыва продолжить реанимацию в приемном отделении, а затем и в стационаре.

Специализированные противошоковые травматологические бригады скорой медицинской помощи располагают возможностями для оказания первой помощи на догоспитальном этапе, близкими к идеальным. Их оснащение позволяет осу­ществить экстренную диагностику, немедленно устранить острые дыхательные расстройства, остановить наружное кровотечение, быстро восполнить кровопотерю путем внутривенного введения крови и кровезаменителей, произвести эффек­тивное обезболивание и иммобилизацию при сопутствующих переломах костей и обеспечить щадящую транспортировку (которая должна осуществляться мак­симально быстро, особенно при наличии внутреннего кровотечения). В боль­шинстве крупных городов такие бригады имеются. Целесообразна организация выездных противошоковых бригад и в менее населенных городах, особенно рас­положенных на основных автомобильных магистралях.

Систематическое выявление и изучение ошибок в организации и практиче­ском оказании неотложной хирургической помощи, планирование мероприятий по их устранению, действенный контроль за выполнением планов составляют суть организационно-методического руководства и являются основ­ными условиями улучшения качества неотложной хирургической помощи.