Профилактика контрактуры — важный раздел послеоперационного ведения больных. Недооценка его значимости в последующем может существенно усложнить и без того непростой и длительный процесс восстановления функции движения.
Начинать мероприятия, направленные на профилактику контрактуры суставов, следует как можно раньше, уже в 1-2-е сутки после операции. Применение специальных укладок в большинстве случаев не требуется, и основную роль играют методы ЛФК, обеспечивающие выполнение активных и пассивных движений в суставах. У части больных, в силу тех или иных причин, например вынужденного, «щадящего» положения культи, вследствие болевого синдрома в дооперационном периоде, контрактура сустава может оказаться уже сформированной. В этом случае речь пойдет не о профилактике, а о лечении.
Естественно, в условиях палаты интенсивной терапии у пациента в ближайшем периоде после перенесенной операции достаточно сложно обеспечить проведение всего комплекса необходимых мероприятий, однако методы ручной разработки контрактуры вполне применимы и в этой ситуации. Определенные сложности могут возникнуть в работе с больными, перенесшими хирургическое вмешательство по поводу ишемии культи конечности IV степени, ввиду усиления болевого синдрома при физических упражнениях. Применение методов ЛФК придется отложить и вернуться к ним после уменьшения интенсивности болей в области торца культи.
У больных с культей бедра в положении лежа на спине вряд ли можно ожидать возникновения в течение нескольких дней тяжелой контрактуры в тазобедренном суставе. Не следует лишь искусственно потенцировать ее формирование — подкладывать под культю валики, подушки. Тем не менее, при интенсивном болевом синдроме, наличии обширных язв или некрозов в области торца культи ее целесообразно поместить в гипсовую лонгету, как это делается после транс-феморальной ампутации. При болях в области торца культи голени вынужденным, «щадящим» положением обычно бывает положение сгибания в колене под углом 45-65°. В этих условиях без специальных мер, направленных на профилактику контрактуры, она может сформироваться достаточно быстро. Поэтому при невозможности, в силу тех или иных причин, проведения мероприятий по профилактике контрактуры и ЛФК культя голени должна быть помещена в заднюю гипсовую лонгету в положении максимального разгибания в коленном суставе.
Наиболее эффективным методом профилактики контрактуры и разработки незначительных (до 20°) сгибательных контрактур суставов является раннее освоение ходьбы на протезе. Означает ли это необходимость проведения мероприятий по типу «экспресс-протезирования»? Имеются в виду ближайшие часы после операции на артериях, поскольку в «классическом» понимании данный термин означает протезирование непосредственно после ампутации конечности.
Полагаем, это нецелесообразно. Освоение протезно-ортопедического изделия — непростой и весьма трудоемкий процесс, требующий неплохих физических кондиций самого пациента, что вряд ли возможно в ближайшие сроки после операции. Более рациональный путь профилактики контрактуры — поэтапно начинать проведение лечебно-тренировочного протезирования настолько рано, насколько позволит состояние больного. Это возможно практически всегда, за исключением случаев, в которых хирургическое вмешательство выполнялось по поводу ишемии культи бедра IV степени, когда имеются относительные противопоказания к протезированию конечности.
В каждом конкретном случае формирование рациональной тактики будет индивидуальным. Так, например, у больного, которому проведена профундопластика по поводу ишемии культи голени III степени, снятие слепка культи может быть осуществлено в ближайшие 2-3 сут, в то время как для пациента, перенесшего аорто-бедренное шунтирование, такая перспектива вряд ли реальна. Решение о возможности и сроках проведения протезирования принимает врач-протезист (хотя мнение сосудистого хирурга о динамике и прогнозе заболевания его, несомненно, будет интересовать).