Повреждения селезенки возникают из-за непроникающих (10 — 30% случаев) и проникающих (огнестрельных, ножевых — 1 — 3%) ранений брюшной полости и грудной клетки. Чаще всего они развиваются при ударе в область живота, сдавлении брюшной и грудной полостей, падении с высоты. В 20 — 30 % случаев травмы селезенки сочетаются с переломами VII — XII ребер слева, повреждением других органов брюшной полости и грудной клетки. Росту числа закрытых травм селезенки способствуют ее пизменения при малярии, спленомегалии и других заболеваниях.
Классификация повреждений селезенки. По патоморфологическому признаку травмы селезенки подразделяются на одиночные и множественные; повреждения с нарушением целостности капсулы и паренхимы (разрывы, размозхсения и т. д.) и повреждения паренхимы без нарушения целостности капсулы (субкапсулярные, вентральные гематомы и т. д. ), а также на отрывы селезенки. По механизму развития они делятся на одномоментные и двухмоментные (двухфазные) (15 — 25%). Последние характеризуются тем, что вначале возникает подкапсулярная гематома, которая впоследствии разрывается.
Симптомы повреждений селезенки. Клинические проявления при повреждении селезенки зависят от характера травмы, интенсивности кровотечения. При изолированном, закрытом повреждении селезенки наблюдается картина прогрессирующего внутреннего кровотечения и шока. Пострадавшие жалуются на общую слабость, головокружение, боль в брюшной полости. При значительной кровопотере, что чаще наблюдается при отрыве селезенки, сознание спутанное или отсутствует. В подавляющем числе случаев боль локализуется вначале в левом квадранте живота, иррадиирует в левое плечо или лопатку. Постепенно она распространяется по всей брюшной полости. Кожные покровы бледные, покрыты холодным потом. Из-за скопления крови в левой половине брюшной полости больные часто лежат на левом боку с подтянутыми к животу ногами. Поворот на спину приводит к усилению боли, и пациенты стремятся вернуться в исходное положение (симптом Розанова). Аналогично больные, занимающие положение сидя, при попытке лечь на спину ощущают усиление боли в брюшной полости и также стремятся вернуться в исходное положение (симптом Ваньки-встаньки). Живот напряжен. Симптом Щеткина — Блюмберга положительный, особенно в левом подреберье. Пальпация селезенки ввиду резкой болезненности невозможна. Иногда при сравнительной пальпации находят резистентность мышц передней брюшной стенки и наличие болезненной припухлости в области левого подреберья.
Перкуторно в области селезенки определяется увеличение границ тупости, а в отлогих местах — укорочение перкуторного звука. При пальцевом ректальном исследовании отмечаются болезненность, нависание прямокишечно-маточного (прямокишечно-пузырного) углубления. На обзорной рентгенограмме органов брюшной полости находят высокое стояние, ограничение подвижности левого купола диафрагмы, свободную жидкость в нижних этажах брюшной полости, перемещающуюся при изменении положения тела больного. Такую же информацию дает и УЗИ брюшной полости. В крови определяются нарастающая анемия, лейкоцитоз, повышение СОЭ.
Подкапсулярные повреждения селезенки сопровождаются менее выраженной клинической картиной: чувством тяжести, болью, локальной болезненностью и напряжением в левом подреберье, расширением границ селезенки. При УЗИ и обзорной рентгенографии органов брюшной полости и поддиафрагмальных пространств видно высокое стояние, ограничение подвижности левого купола диафрагмы, увеличение тени селезенки. В случае разрыва подкапсулярной гематомы (двухмоментный разрыв селезенки) появляется клиника внутрибрюшинного кровотечения.
В сложных случаях диагностики одномоментного повреждения селезенки показано применение УЗИ, лапароскопии, лапароцентеза, методики шарящего катетера. У больных с подкапсулярными гематомами информативны УЗИ, КТ, МРТ, лапароскопия. В постановке диагноза ножевых и огнестрельных ранений селезенки определенную помощь оказывает направление раневого канала.
Лечение повреждений селезенки. Больные с одномоментными или субкапсулярными повреждениями селезенки нуждаются в экстренном хирургическом лечении. У лиц с одномоментными разрывами операция выполняется на фоне восполнения кровопотери. В большинстве наблюдений брюшная полость вскрывается из верхнесрединного доступа, который при необходимости дополняется поперечным разрезом в левом подреберье. Этот доступ позволяет произвести полноценную ревизию брюшной полости и забрюшинного пространства, санацию и ее дренирование. В случае уверенности в изолированном повреждении селезенки применяется доступ параллельно левой реберной дуге.
Кровь, имеющаяся в брюшной полости, при отсутствии гемолиза и повреждения полых органов живота (желудка, кишечника, мочевого и желчного пузырей) используется для реинфузии. Она собирается, фильтруется через 8 слоев марли, стабилизируется 4% раствором натрия цитрата (1 часть натрия цитрата на 10 частей крови) или гепарином (5 тыс. ЕД гепарина, разведенного в 200 мл изотонического раствора натрия хлорида на 800 мл крови).
При повреждении селезенки наиболее часто производится спленэктомия. Она показана в случае обширных размозжений, глубоких разрывов селезенки, при отрыве ее ножки, угрожающих разрывом гематомах. Вместе с тем удаление селезенки может сопровождаться развитием постспленэктомических осложнений, прежде всего инфекционных, достигающих 32% у больных с сочетанными травмами и 6% — изолированными (Payer et al., 1987). Их возникновение связывается с расстройством вследствие спленэктомии адаптационно-компенсаторных реакций, ответственных за устойчивость организма к инфекции. Поэтому спленэктомия сочетается с аутотрансплантацией ткани селезенки. Одновременно наметилась тенденция к консервативному ведению больных с незначительными субкапсулярными разрывами.
селезенки, выполнению органосохраняющих операций (сегментарная резекция селезенки, ушивание разрывов). Для аутотрансплантации селезенки берутся кусочки селезенки (декапсулированные или недекапсулированные) объемом не менее 30% общей массы органа, отмытые от крови в 4 °С .изотоническом растворе натрия хлорида, растворе Рингера, фурацилина, а также измельченная ткань селезенки. Аутотрансплантаты помещаются в карман большого сальника или карман на задней поверхности,брюшной стенки слева. Как правило, имплантаты начинают функционировать спустя 7-14 суток.
Консервативное лечение повреждений селезенки предполагает назначение строгого постельного режима, проведение антибактериальной, гемостатической и симптоматической терапии в условиях динамического наблюдения, в том числе с использованием УЗИ, КТ, МРТ. В случае разрыва гематомы или нагноения показана экстренная операция — спленэктомия.
Резекция селезенки производится при небольших краевых ранениях ее нижнего полюса, а ушивание ран — при поверхностных ранениях. Однако как резекция, так й ушивание технически трудно выполнимы ввиду легкой ранимости селезеночной ткани и ненадежности гемостаза. Они требуют применения атравматического шовного материала и высокий хирургической техники. Дополнительно к области резекции или ушивания подводится сальник на ножке.
Следует отметить, что после спленэктомии, не сопровождавшейся аутотрансплантацией селезеночной ткани, при повторных операциях в брюшной полости может обнаруживаться множество рассеянных включений, небольших по размерам, идентичных селезеночной ткани. Это явление называется стенозом. Его развитие объясняется: 1) рассеиванием элементов паренхимы селезенки по брюшной полости при кровотечении из нее в момент травмы (спонтанная аутотрансплантация ткани селезенки); 2) усиленной пролиферацией и превращением в селезенкоподобные органы лимфатических узлов брюшной полости.
После выполнения спленэктомии брюшная полость санируется и дренируется. Дренаж ставится в левое поддиафрагмальное пространство и малый таз.
В послеоперационном периоде осуществляют контроль за уровнем тромбоцитов, содержание которых вначале увеличивается, а затем в течение 1-2 недель возвращается к норме. При тромбоцитозе более 750 • 104 в 1 мкл для профилактики тромбообразования проводится соответствующее лечение (см. «Профилактика тромбозов»). Летальность при повреждении селезенки составляет 0,5 — 5%.