Пневмомедиастинография

Пневмомедиастинография это рентгенографическое исследование сре­достения после введения газа (кислорода, закиси азота) в сре­достенную клетчатку. Газ, распространяясь по клетчаточным пространствам, окружает плотные анатомические структуры и патологические образования. Контуры теней на фоне газа вид­ны отчетливо — газовое контрастирование. Внедрение в прак­тику рентгеновской компьютерной томографии привело к уменьшению частоты использования пневмомедиастинографии.

Показания к пневмомедиастинографии: опухоли и кисты средостения, исследование вилочковой железы при миастении.

Противопоказания к пневмомедиастинографии: ишемическая болезнь сердца, функцио­нальный класс 2—4; постинфарктный кардиосклероз; сердеч­ная и легочная недостаточность 3 степени; единственное лег­кое; синдром сдавления верхней полой вены; медиастинит.

Методика пневмомедиастинографии

Введение газа в средостение осуществляют под местной инфильтрационной анестезией через иглу при помощи аппарата для наложения искусственного пневмоторакса. Предложен ряд спо­собов введения иглы в клетчатку средостения.

Ретроманубриальный доступ через яремную ямку предложен Condorelli в 1935 году и усовершенствован Казанским для диагностики новообразований верхнего средостения. Положение больного горизонтальное на валике под плечевым поясом. Иглу длиной 14 см, согнутую под углом 30° на расстоянии 3,5—4,0 см от острого конца, вводят в яремной ямке, над вырезкой рукоят­ки грудины, строго по средней линии. Введение изогнутой иглы требует навыка, так как при продвижении в тканях возникает тенденция к повороту ее вокруг оси. Необходимо препятство­вать этому, удерживая иглу в правильном положении по метке на канюле. Иглу продвигают в средостение, ощущая заднюю поверхность грудины, вне расположения крупных кровеносных сосудов. На глубине 4—8 см введение иглы прекращают. Сиг­налом служит передаточная пульсация дуги аорты. Шприцем производят аспирацию, при отсутствии крови вводят 40—60 мл 0, 25% новокаина, затем газ в объеме 200—600 см3 для исследования переднего средостения и до 1000 см3 — заднего средостения.

Ретроксифоидальный способ Balmes и Thevenet в мо­дификации Кривенко. Положение больного горизонталь­ное на валике под поясницей. Также используют тонкую иглу, изогнутую на расстоянии 3—4 см от острого конца. Произво­дят прокол по средней линии на 1 см ниже мечевидного отрост­ка. Иглу продвигают под мечевидный отросток в средостение на глубину 2—3 см, до соприкосновения с задней поверхностью грудины. Медленно вводят 500—600 см3 газа. Затем больного укладывают на живот с приподнятой верхней половиной туло­вища, что способствует распространению газа в верхнее средо­стение.

По межреберно-загрудинному способу пневмомедиастинографии газ в переднее средостение вводят через одну из восьми точек во 2—5 межреберье справа и слева от груди­ны. Тонкую иглу длиной 9 см, изогнутую под углом 150° на рас­стоянии 1,5 см от острого конца, вводят в намеченном межребе­рье как можно ближе к нижней границе патологического обра­зования. Проколов кожу на расстоянии 1,5—2 см от края гру­дины, иглу направляют к стыку между ее боковой и задней поверхностями и продвигают в средостение. С целью предуп­реждения проникновения иглы в плевральную полость в облас­ти реберно-средостенной пазухи после прокола внутригрудной фасции вводят 30—40 мл 0,25% новокаина. Иглу ос­торожно продвигают на 0,5—1 см по задней поверхности гру­дины. Медленно вводят до 300 см3 газа для контрастирования переднего средостения и до 700 см3 — для всех отделов средос­тения.

По паравертебральному способу пневмомедиастинографии иглу вводят через межреберье слева на уровне Т5, под углом 45° по отношению к позво­ночному столбу продвигают к переднебоковой поверхности тела позвонка. Убедившись в отсутствии крови пробной аспираци­ей шприцем, вводят с целью обезболивания 60 мл 1% новокаина. При правильном положении иглы раствор свобод­но поступает в клетчатку заднего средостения и не вытекает под давлением. После анестезии вводят 300 см3 газа.

Дедков, Захарычев усовершенствовали чрестрахеальный метод введения газа в средостение при пневмомедиастинографии, предложен­ный Pegrim. Проводят ригидную брон­хоскопию. После осмотра трахеи и бронхов конец тубуса брон­хоскопа устанавливают над килем бифуркации трахеи. Специ­альной длинной иглой с шайбой-ограничителем на расстоянии 1—1,5 см от острого конца выполняют прокол в области зад­ней части киля или одного из сводов бифуркации трахеи. Проб­ной аспирацией шприцем убеждаются в отсутствии крови в игле и вводят 20 мл 0,5% новокаина. Затем аппаратом для наложения искусственного пневмоторакса в средостение вво­дят 600—800 см3 газа. Чрестрахеальный метод можно использовать для контра­стирования любого отдела средостения.

С целью исследования переднего средостения предпочтитель­ны межреберно-загрудинный, ретроманубриальный и ретроксифоидальный способы, для контрастирования заднего средос­тения — паравертебральный способ в модификации По­темкиной. Пресакральный, надлобковый способы введения газа с целью пневмомедиастинографии использовать нецелесообраз­но.

Для контрастирования переднего средостения мы преимуще­ственно используем межреберно-загрудинный способ. В отдель­ных случаях для получения четкой рентгенологической карти­ны целесообразно введение газа через два доступа по 300—400 см3 одновременно или с суточным интервалом. Таким приемом достигается равномерное распределение газа во всех клетчаточных пространствах.

В момент введения газа больной ощущает стеснение, распи­рающую боль за грудиной. Для уменьшения неприятных ощу­щений перед пневмомедиастинографией необходима премедикация — 1 мл 2% раствора промедола, а введение газа осуществлять медленно, под небольшим давлением, с паузами. Рентгенографическое исследование про­водят через 1—3 часа после введения газа.

Доброкачественное образование в средостении почти пол­ностью окружено газом. Прослойки газа имеются между обра­зованием (кистой, доброкачественной опухолью) и средостен­ной плеврой, сердцем, аортой, грудиной, позвонками. Инфильтративный рост злокачественной опухоли, фиброзные измене­ния клетчатки препятствуют распространению газа в средостении.

Пневмомедиастинография широко применяется для иссле­дования вилочковой железы. Железа расположена в верхнем переднем средостении за рукояткой и частично телом грудины, недоступна пальпации и не видна на обзорных рентгенограм­мах грудной клетки. На фоне газа определяется тень гиперплазированной вилочковой железы длиной до 8—10 см, более от­четливая на боковых томограммах. Передне-задний размер же­лезы достигает 1,6—2 см. Опу­холь вилочковой железы диаметром менее 3 см на томограммах слабо различима. Округлый узел более 3 см с волнистым конту­ром, как правило, виден. Отчетливо различима его передняя граница на фоне контрастной прослойки газа в ретростернальном пространстве. Задняя граница опухоли нередко сливается со структурами средостения и видна нечетко. Возрастная инво­люция вилочковой железы, отложения жира в клетчатке средо­стения у лиц зрелого возраста затрудняют интерпретацию рен­тгенологической картины.

Опасные осложнения пневмомедиастинографии — кровотечения, га­зовая эмболия. У 10% больных первая попытка введения газа через межреберный доступ оказывается безуспешной. Газ проник в плевраль­ную полость в результате прокола средостенной плевры. Ог­раниченный пневмоторакс исчезал спонтанно в течение неде­ли. Вероятность повреждения средостенной плевры увеличи­вается при сужении межплеврального промежутка у лиц с эмфиземой легких.