Наиболее частым осложнением консервативного лечения повреждений селезенки является продолжающееся кровотечение. В этих ситуациях кровотечение продолжается вследствие того, что оно и не останавливалось после получения травмы.
При этих обстоятельствах имеется гемодинамическая нестабильность или прогрессивное снижение гематокрита в течение 24-48 часов после травмы.
Хотя в 60 — 70% случаев неэффективность консервативного лечения повреждений селезенки проявляется вскоре после поступления пациента, во многих ситуациях необходимость в операции появляется с некоторой задержкой и приблизительно в 10% случаев неэффективность консервативного лечения выявляется через неделю и дольше от момента получения травмы.
Неэффективность консервативной терапии повреждений селезенки на ранних этапах лечения может быть установлена путем учета гемодинамического статуса пациента, гематокрита и физикального осмотра.
Во многих случаях снижение гематокрита будет постепенным и устойчивым, и это в конечном итоге будет свидетельствовать в пользу операции.
В других ситуациях, особенно у тех пациентов, у которых кровотечение временно остановилось, оно может возобновиться внезапно и носить драматический характер. В таких случаях любая задержка с началом операции может грозить пациенту значительной кровопотерей.
Патофизиология продолжающегося кровотечения при травме селезенки и случаев с ранней неэффективностью консервативного лечения достаточно проста . Патофизиология отсроченных кровотечений менее очевидна и существует несколько гипотез, почему консервативное лечение может быть неэффективно. Одна гипотеза объясняет это наличием подкапсульной гематомы селезенки, при разрушении которой увеличивается осмотическое давление и вода притягивается в область гематомы. Подобные механизмы возникают и в случае субдуральных гематом головного мозга. В процессе увеличения размеров подкапсульной гематомы возрастает риск разрыва капсулы.
Другая гипотеза кровотечений в отсроченном периоде после травмы селезенки говорит о трансформации кровяного сгустка в паренхиме селезенки. Эта гипотеза основана на наблюдении, что кровяной сгусток подвергается изменениям и разрушению с течением времени. Возможно, что когда происходит процесс ремоделирования сгустка, может возникнуть кровотечение из селезенки.
Существуют наблюдения, что травма селезенки может приводить к формированию внутрипаренхимтозных псевдоаневризм, разрыв которых может приводить к отсроченным кровотечениям.
Наконец, просто возможно, что поврежденная селезенка становится уязвимой для дальнейших повреждений и незначительный второй удар может стать причиной повторного кровотечения.
Уровень неэффективности консервативного лечения колеблется у разных хирургов и учреждений.
Вариабельность этих данных определяется несовершенством самого понятия, что следует считать неэффективным лечением.
Некоторые хирурги и учреждения используют либо очень низкий порог, либо очень высокий порог в определении показаний к оперативному лечению на фоне проводимого консервативного лечения.
Интересно, что когда изучаются проспективные (ожидаемые) данные, касающиеся того, кого из пациентов можно лечить консервативно, и когда считать консервативное лечение неэффективным, то они будут выше ретроспективных данных.
Когда консервативное лечение становится неэффективным и пациентам выполняется операция, наиболее часто выполняется спленэктомия, поскольку при этом риск отсроченных кровотечений минимален.
Другим потенциальным осложнением консервативного лечения повреждений селезенки является возможность наличия сочетанных интраабдоминальных повреждений, которые могут быть пропущены без операции.
Наиболее часто встречаются пропущенные повреждения кишки и поджелудочной железы. Повреждения кишки могут быть сложными для диагностики, т.к. наличие свободной жидкости в брюшной полости иногда является единственным признаком закрытой травмы живота, выявляемой на КТ.
При ранениях селезенки характерным признаком является наличие жидкости вокруг нее.
Если пациентам с повреждением селезенки проводится консервативное лечение, то при этом могут иметь место пропущенные повреждения кишки и это приводит к задержке операции.
Повреждения поджелудочной железы иногда пропускают во время выполнения первичного КТ сканирования, выполненного сразу после получения травмы и это может привести к серьезным последствиям или даже смерти, если не выполнить операцию.
Анатомическая близость хвоста поджелудочной железы и селезенки обуславливает возможность сочетанных повреждений этих органов.
Всего лишь от 5 до 10% пациентов, имеющих серьезные сочетанные повреждения, подвергаются консервативному лечению, но возможность повреждения кишки или поджелудочной железы должна учитываться, когда принимается решение о назначении консервативного лечения пациенту с травмой селезенки.
Необходимо выполнять обязательную ревизию брюшной полости пациентам с подозрением на пропущенное повреждение кишки или поджелудочной железы.
Диагностический перитонеальный лаваж, анализ крови на панкреатические ферменты и повторное выполнение КТ живота могут быть полезными для диагностики возможных повреждений кишки и поджелудочной железы.
Неэффективное консервативное лечение может иметь негативные последствия. В недавнем мультицентровом исследовании, посвященному проблеме эффективности консервативного лечения пациентов с повреждениями селезенки было показано, что почти 13% пациентов умерло при неудаче консервативного лечения. Причиной смерти являлись либо кровотечение из селезенки, либо наличие сопутствующих интраабдоминальных повреждений, которые были пропущены.
Значительное число случаев, связанных с неэффективным консервативным лечением, происходило из-за неправильно принятого первоначального решения о возможности выжидательной тактики у гемодинамически нестабильных пациентов и/или неправильной интерпретации диагностических находок.
Одним из путей минимизации осложнений неэффективного консервативного лечения является выполнение КТ сканирования в динамике. Большое число КТ изображений может иметь малую диагностическую ценность для принятия решения и тогда приходится ориентироваться больше на клинические признаки. Тогда как другие исследования показывают, что в небольшом проценте случаев КТ в динамике демонстрирует ту патологию, которая может стать показанием для выполнения операции.
Наиболее часто такой патологией являются псевдоаневризмы, обнаружение которых важно, т.к. их наличие является показанием для выполнения ангиографической эмболизации (рис. 33-8).
Эволюция таких псевдоаневризм в отсроченном периоде не известна, но изучение кровоизлияний и псевдоаневризм в ранний период после травмы важно для выявления опасности возникновения кровотечений у таких пациентов.
Кисты и абсцессы селезенки выявляются иногда на КТ снимках, выполненных в динамике. Кисты часто не видны до тех пор, пока не пройдет несколько месяцев после травмы и появляется риск их разрыва.
Все чаще встречается мнение, что нет необходимости в выполнении серии КТ исследований в ранний период после травмы (в первые несколько дней).
До сих пор открыт вопрос о пользе выполнения КТ исследований в динамике через одну-две недели или несколько месяцев после травмы.
Как уже сказано выше, КТ исследования, выполненные через одну или две недели после травмы, иногда показывают наличие кровоизлияния в паренхиме селезенки, свидетельствующее о наличии псевдоаневризмы. Таким пациентам показана ангиографическая эмболизация таких псевдоаневризм, что снижает риск поздних кровотечений.
Рутинное выполнение КТ через несколько месяцев после травмы не показано, если клиническая картина пациента гладкая. Хотя это будет разумно для пациентов, которые хотят заниматься спортом или другой физической активностью, что создает риск повреждения селезенки.
Другие осложнения консервативного лечения повреждений селезенки — это пульмонологические осложнения, которые чаще возникают при сочетанных переломах ребер. Для таких пациентов очень важно адекватное обезболивание.
Эпидуральная аналгезия — это довольно эффективный метод обезболивания таких пациентов, особенно если эпидуральный катетер расположен в грудном отделе.
Появление жидкости в плевральной полости возможно у пациентов на фоне консервативного лечения, вследствие выпота из-за наличия крови и свертков под левым куполом диафрагмы или сопутствующего кровотечения из переломов ребер.
Глубокий венозный тромбоз — это другое возможное осложнение консервативного лечения повреждений селезенки. Это связано с возможностью ранних нарушений коагуляции, хотя нет достоверных доказательств того, что уровень тромбоэмболических осложнений выше у пациентов на фоне консервативного лечения. Когда у пациентов на фоне консервативного лечения развивается глубокий венозный тромбоз или ТЭЛА сразу бывает трудно решить, что необходимо делать. Антикоагулянтная терапия подвергает пациентов риску, но установка кавафильтра решает эту проблему.
Лечение таких пациентов проводится индивидуально и дифференцированно. К счастью такие ситуации достаточно редко встречаются. Большинство тромбоэмболических проблем у пациентов не манифестируется клинически, во всяком случае, до тех пор, пока не пройдет основной риск кровотечения на фоне консервативного лечения.
Пациентам, которых лечат консервативно, часто назначают препараты крови либо из-за повреждения селезенки, либо из-за сопутствующих повреждений, что также увеличивает риск, связанный с трансфузией крови.
Существует небольшой риск осложнений, связанных с несовместимостью и неправильным подбором крови. Также существует опасность гемотрансмиссивных заболеваний, особенно гепатита.
Риск, связанный с возможностью заболеть гепатитом С, играл когда-то очень большую роль при решении вопроса о возможности консервативного лечения пациентам с травмой селезенки и использовался как аргумент в пользу операции, чтобы избежать гемотрансфузии. В настоящее время улучшение качества диагностики гепатита С и ВИЧ сделали гемотрансфузию более безопасной процедурой.
Даже при отсутствии большого беспокойства по поводу гемотрансмиссивных инфекций переливание крови имеет свои недостатки.
Появляются доказательства негативных иммунологических эффектов, связанных с гемотрансфузией, особенно у пациентов в критическом состоянии и травмами, поэтому переливания крови по возможности лучше избежать
Статью подготовил и отредактировал: врач-хирург Пигович И.Б.