Мышечная кривошея обусловлена недостаточной длиной кивательный мышцы из-за врожденного недоразвития и изменений при родах. Среди этих причин следует указать на гематомы, травму нервных стволов, замедляющих, а иногда и прекращающих рост мышцы в длину с утратой ее функции.
Этиология
Этиология этой врожденной деформации не вполне выяснена. Основные теории следующие.
Травматическая теория берет свое начало со времени работ Зауэрбруха (1838).
Теория внутриутробного происхождения кривошеи связана с воззрениями Рокитанского, который находил, что причина возникновения мышечной кривошеи связана с продолжительным наклонным положением плода в матке; голова длительно придавливается к области плеча, особенно при малом количестве околоплодных вод. Рентген при рентгеноскопии беременной женщины определил кривошею у плода, что подтвердилось и после родов.
Инфекционная теория. Внутриутробно из кишечника в кивательную мышцу могут проникать микробы, вызывая хронический интерстициальный миозит, что и приводит к развитию деформации.
Изменения в кивательной мышце могут происходить в результате артериальной ишемии, венозного застоя при затруднении артериального притока вследствие вынужденного согнутого положения плода в матке. От таких же причин контрактура мышцы может произойти и во время родов.
Изменения в кивательной мышце, по мнению И. В. Студзинского, происходят в результате давления обвившейся пуповины.
Многие современные авторы рассматривают врожденную кривошею как порок развития кивательной мышцы. Мышечная кривошея может встречаться как наследственное заболевание.
Близки к этой теории взгляды В. М. Афанасьевой, которая считает, что у детей с мышечной кривошеей имеются фиброз и недоразвитие кивательной мышцы. С ростом изменения мышцы увеличиваются: мышечные волокна подвергаются дегенерации, замещаются рубцовой тканью, что и вызывает указанную патологию.
Симптомы мышечной кривошеи
Клиническое течение. В раннем детстве на 3-й недели жизни при наличии патологии кивательной мышцы средняя часть ее утолщается, уплотняется. Утолщение мышцы нарастает, делается заметным и увеличивается наклон головы с одновременным уменьшением объема движений головы. Утолщение мышцы распространяется на 2—4 см в длину и 1 см в ширину. Гиперемии кожи и воспалительного инфильтрата не наблюдается. Часто к концу года патологические явления проходят, и мышца нормализуется. Поэтому нельзя считать, что у новорожденного имеется уже полностью сформированная деформация и патологический процесс закончен. У другой, меньшей части больных уменьшается утолщение мышцы, но она постепенно становится менее эластичной, отстающей в росте от здоровой мышцы противоположной стороны, делается более плотной и тонкой. С возрастом укорочение кивательной мышцы, наклон головы становятся все больше.
К 3—6 годам, когда ребенок растет быстрее, деформация значительно увеличивается. Среди сильно натянутых ножек кивательной мышцы одна натянута сильнее других. Помимо кивательной мышцы, у некоторых больных имеется изменение и края трапециевидной мышцы, что вполне понятно, если исходить из общего развития этих мышц.
Край трапециевидной мышцы становится тонким и вырисовывается под кожей в виде натянутого тяжа.
Следует также отметить нередкое поражение лестничных мышц. Медиками предложен специальный аппарат для измерения углов наклона, поворота головы.
Изменение положения головы при кривошее приводит к соответствующему ограничению полей зрения.
Лечение мышечной кривошеи
Мнения авторов по поводу сроков оперирования при врожденной кривошее сильно расходятся. Так, Н. А. Богораз, В. А. Шаак считали, что обычно приходится прибегать к раннему оперативному вмешательству, чтобы предохранить ребенка от компенсаторных деформаций скелета.
Ряд современных ортопедов полагает, что с момента обнаружения изменений кивательной мышцы надо начать консервативное лечение, которое должно состоять в корригирующей гимнастике — наклоне головы в противоположную деформации сторону. Также рекомендуется легкий массаж в виде поглаживания мышцы, согревание шеи. С. Т. Зацепин советует больным детям с поражением кивательной мышцы проводить ионтофорез с йодистым калием.
Укладывая ребенка в кровать, следует проследить за положением шеи — искривление не должно усиливаться. Хорошо применять различные повязки для удержания головы.
А. А. Козловский считает нужным назначать гипсовую кроватку, мешки с песком; Н. И. Кефер — чепчик с тесемками, повязку Шанца и различные ее модификации. В период утолщения кивательной мышцы целесообразно применение повязок с ронидазой.
Консервативного лечение у большинства больных детей к возрасту одного года исправляет кривошею, все изменения в мышцах исчезают. Исчезновение патологических симптомов наступает у 74% больных.
Оперативное лечение. По поводу сроков оперативного вмешательства мнения авторов сильно расходятся. Одни хирурги рекомендуют производить операцию в первые месяцы жизни – у грудничков. Другие хирурги оперируют новорожденных, и с правосторонней, и с левосторонней кривой шеей.
Рекомендация оперировать в 3—4 года обусловливается возможностью более правильного проведения послеоперационного периода.
Пластические методы многими хирургами оставлены, так как мышца бывает настолько изменена, что после подобной операции она превращается в рубцовый тяж и не функционирует. Такой тяж с ростом ребенка может повести к рецидиву заболевания.
В настоящее время операция миотомии производится горизонтальным разрезом, на 1 см выше ключицы. По пересечении поверхностной фасции шеи и апоневроза кивательной мышцы выделяют обе ее порции на значительном протяжении; из них иссекают отрезок 1-6 см длиной, создавая значительный диастаз. Далее пересекают все тяжи, задний листок апоневротического влагалища кивательной мышцы. Если край трапециевидной мышцы натянут, его тоже пересекают. Сшивают только подкожную клетчатку и кожу. Имеется наблюдение, что восстановление непрерывности за счет рубца скорее происходит у ключичной ножки, чем у грудинной.
В послеоперационном периоде если у больного есть склонность держать голову неправильно, то гипсовый ошейник превращают в съемный. Всем больным проводят гимнастику, массаж, ионизацию с йодистым калием, накладывают повязки с ронидазой. После операции рубцы формируются за 4—5 месяцев. За это время необходимо разрушить выработанные больным с кривошеей приспособительные навыки и создать новые координационные отношения нервно-мышечного аппарата больного.
Очень редко наблюдается двусторонняя кривошея, когда изменены обе мышцы. Тогда голова больных наклонена назад, лицо смотрит вверх или голова наклонена вперед, а лицо смотрит вниз.
Кривошея при клиновидных шейных позвонках
К врожденной кривошее следует отнести и такую форму, которая развивается при добавочных или недоразвитых клиновидных шейных позвонках. При этой форме асимметрия лица значительная, движения головы ограничены, однако последняя легко может быть пассивно выведена из патологического положения. Со стороны мышц шеи изменений не наблюдается, что может служить дифференциальным диагнозом с мышечной кривошеей. Лечение следует комбинировать, добиваясь фиксации головы.
Крыловидная шея
Редкая деформация шеи, когда есть две кожные складки, натянутые от боковых поверхностей шеи к надплечьям. Чаще эти складки кожные, иногда в них включаются сосуды и нервы. Н. А. Богораз приводит случай, когда такая складка кожи была покрыта волосами, создавая впечатление капюшона. Лечение состоит в операции перемещения встречных треугольников по Линбергу или, если хватает кожи, последнюю просто иссекают и стараются наложить красиво швы.
Статью подготовил и отредактировал: врач-хирург Пигович И.Б.