Хирургическая тактика при лечении повреждений диафрагмы, может быть разделена на процедуры по ликвидации повреждений в их острой фазе и те, которые необходимы для коррекции в хронической фазе. Диафрагмальные повреждения могут быть классифицированы с использованием Шкалы повреждений органов Американской Ассоциации Хирургии Травмы. Использование этой шкалы для классификации повреждений диафрагмы представляет ценность, не только, как диагностический, но и как описательный инструмент.
|
Адаптированная Шкала Повреждений Органов American Association for the Surgery of Trauma.
|
Как только пациент становится стабильным, начинается более тщательное исследование. У больных с подозрением на повреждение диафрагмы должно быть обращено особое внимание на введение назогастрального зонда. Трубка не должна вводится насильственно, поскольку перемещение желудка в левую плевральную полость может деформировать пищеводно-желудочное соединение, что в свою очередь может способствовать ятрогенному повреждению пищевода, желудка или обоих. Если зонд нельзя провести легко, рекомендуется оставить его в дистальном пищеводе, а аспирация поможет с эвакуацией заглоченного воздуха. Так же с осторожностью необходимо устанавливать плевральный дренаж, если при пальцевом исследовании до постановки дренажа были выявлены смещённые в плевральную полость внутренние органы.При выявлении подозрительных теней на рентгене с любой стороны — так же нобходима осторожность при дренировании.
Если была выполнена рентгенография грудной клетки, и в любой из полостей груди отмечены подозрительные тени, при введении дренажа необходимо соблюдать предосторожности.
Острая фаза
Доказанное или подозреваемое повреждение диафрагмы, с классическими признаками внутрибрюшного повреждения, являются показанием к немедленной эксплоративной лапаротомии. Практически всегда, к острым повреждениям диафрагмы можно осуществить доступ посредством верхнесрединной лапаротомии. Должны тщательно соблюдаться основные принципы хирургии травмы, включая остановку кровотечения и хирургическое лечение разрыва полых органов. Методичное исследование брюшной полости и забрюшинного пространства позволяет избежать пропущенных повреждений. После того, как это выполнено, должно быть обращено внимание на полный осмотр диафрагмы. Правая половина диафрагмы лучше всего осматривается после рассечения серповидной связки и отведения печени книзу. Левая половина диафрагмы может быть осмотрена после нежной ретракции селезенки и большой кривизны желудка книзу.
Сухожильный центр диафрагмы должен быть также исследован наряду с пищеводным отверстием.
Все органы брюшной полости должны быть аккуратно перемещены в их первоначальное положение в пределах брюшной полости. Все раны диафрагмы должны быть закрыты. Необходимо тщательно обработать края повреждения если найдена омертвевшая ткань, как это может случиться при ранениях высокоэнергетическими снарядами или при ранениях из «дробовика» с близкого расстояния. Края повреждения диафрагмы должны быть захвачены зажимами. Это позволяет растянуть участок повреждения, чтобы осмотреть плевральную полость, оценить продолжающееся кровотечение внутри плевральной полости, так же, как определить степень контаминации брюшной и грудной полости. Кровь и кишечное содержимое должны быть удалены из плевральной полости. При значительных повреждениях кишки в пределах плевральной полости должен быть выполнен лаваж.
Тактика при «перекрестной контаминации» между перитонеальными и плевральными полостями еще не так тщательно изучена. Рекомендован комбинированный подход — торакотомии и лапаротомии, что позволяет полную визуализацию, хотя это положение остается спорным. Zellweger и al. изучили тактику лечения пациентов с проникающей торакоабдоминальной травмой, которая включала повреждение диафрагмы и желчно- желудочно-кишечную контаминацию грудной полости. Было установлено, что использование лапаротомии и чрездиафрагмальной санации плевральной полости были вполне эффективны и просты.
Повреждения диафрагмы могут быть восстановлены при помощи различной техники и шовного материала. Обычно используются одиночные узловые или горизонтальные матрацные швы, но некоторые хирурги предпочитают непрерывный шов. Большинство хирургов предпочитают нерассасывающийся монофиламентный материал (полипропилен) номер 0 или 1, но может использоваться и рассасывающийся шовный материал. В случаях повреждения сухожильного центра, при котором подвергнута воздействию нижняя поверхность сердца, чтобы предотвратить случайные пункции или повреждения миокарда уделяют пристальное внимание наложению швов. При завершении ушивания целостность линии шва может быть проверена увеличением внутригрудного давления с воздействием большого дыхательного объема и исследованием движения диафрагмы. Этот маневр повторяют над поврежденным участком со стерильным физиологическим раствором чтобы определить, есть ли просачивание воздуха или плевральной жидкости через линию шва.
Диафрагмальная рана, диагностированная при лапароскопии, при отсутствии других ран, требующих лапаротомии или торакотомии, может быть закрыта лапароскопически. Ургентный хирург должен при этом быть достаточно квалифицирован. Диафрагмальные повреждения также могут быть ушиты сшивающим аппаратом.
Эвакуация воздуха и крови из груди достигается дренированием плевральной полости. Дренаж размещается классически в пятом межреберье по среднеподмышечной линии, но может быть размещен ниже под непосредственным визуальным контролем. Альтернативно, при маленьких ранах диафрагмы дренаж может быть вставлен через повреждение и присоединен к отсосу. После того, как все швы наложены, дренаж быстро убирается, перед завязыванием последнего шва.
Для ушивания свежих диафрагмальных ран можно использовать торакотомию. Однако, почти все повреждения, сочетанные с диафрагмальной раной, по сути — внутрибрюшные, что требует обязательной ревизии брюшной полости.
Массивное разрушение диафрагмы такое, как торакоабдоминальное ранение из дробовика, заслуживает специального упоминания. Bender и Lucas описали непосредственную реконструкцию грудной стенки после такого типа повреждений с отделением поврежденной половины диафрагмы спереди, сбоку и сзади, и перемещением в положение выше дефекта грудной стенки и функциональным преобразования дефекта в дефект брюшной стенки. Диафрагма подшивается к мышцам более высокого межреберного промежутка, в то время, как дефект брюшной стенки подвергается местному лечению в ожидании дальнейшей реконструкции расщепленным кожным трансплантатом или мышечнокожным лоскутом. Другой метод предусматривает использование сетчатого нерассасывающегося материала, для замещения дефекта; однако, использование этого материала при наличии контаминации в грудной или брюшной полости увеличивает угрозу инфекционных осложнений у пациента.
ХРОНИЧЕСКАЯ ФАЗА
Пациенты, которые первоначально переносят маленькие, необнаруженные повреждения диафрагмы, могут остаться бессимптомными или могут в последствии страдать от увеличивающейся внутренней грыжи всего или части полого органа. Некоторые из этих повреждений диагностированы годами позже при обычной рентгенограмме груди или при обследовании при новой травме. Некоторые хронические грыжи могут привести к симптомам обструкции и даже странгуляции.
Miller и al. предостерегают о пропущенных повреждениях диафрагмы при лапаротомии. Feliciano и al. сообщили о 16 пациентах с проникающей травмой, у которых диагноз повреждения диафрагмы был поставлен с запозданием. У троих из этих пациентов пропустили повреждения диафрагмы во время лапаротомии. У пятнадцати из этих 16 пациентов была повреждена левая половина диафрагмы, что позволило предположить, что поздняя диагностика повреждения диафрагмы при проникающих ранениях обычно встречается, когда вовлечена левая половина диафрагмы.
Позднее восстановление разрыва диафрагмы может сопровождаться увеличением осложнений и летальности. Наступает быстрая ретракция и атрофия диафрагмальной мышцы так, что в итоге ткань, которая могла легко быть сведена в острой фазе повреждений, не может быть сопоставлена после того, как ретракция и атрофия уже имели место. Необходима осторожность при манипуляциях со спайками, которые становятся источником опасностей при отсроченных операциях, так же как и с самой тканью диафрагмы в областях атрофии, которая достаточно слаба и является причиной частого расхождения швов.
Использование нерассасывающихся сетчатых протезов (Marlex, Dacron, или Prolene) было рекомендовано, как дополнение при восстановлении и/или замещении дефекта в случаях хронической раны Edington и al. рекомендовали использование аутогенной ткани, как материал выбора для реконструкции, и описали процедуру для того, чтобы восстановить функционально половину диафрагмы с использованием сальника и лоскута широчайшей мышцы спины.
Хирургический доступ к острым и хроническим диафрагмальным дефектам является весьма спорным для диафрагмальных повреждений, диагностированных отсроченно, торакотомия кажется более безопасным подходом, и в некоторых случаях облегчит утомительное рассечение спаек, требующееся для висцеролиза. Однако, значительное количество авторов рекомендует абдоминальный доступ даже для хронических дефектов.
Летальность
Летальность при повреждениях диафрагмы происходит в основном из-за сочетанных повреждений. Сообщается о смертельных случаях 1497 из 6038 пациентов с раной диафрагмы (25 %). Wieneck и а1. описали группу 165 пациентов, из которых умерли 22 из 43 пациентов, имевших систолическое артериальное давление ниже 70 мм. рт.ст. или четыре или больше сочетанных повреждения. Наличие таких факторов риска, как систолическое артериальное давление ниже 70 мм рт.ст., шок, длящийся дольше чем 30 минут, и потеря крови, превышающая 10 и, с четырьмя или более сочетанными повреждениями неизменно, прогнозировало плохой исход.
Осложнения
Осложнения, развивающиеся при повреждениях диафрагмы, могут быть подразделены на непосредственно связанные с повреждением и хирургической процедурой, используемой для его коррекции. Осложненное течение в первом случае включает расхождение линии шва, вторичный паралич купола вследствие ятрогенных повреждений диафрагмального нерва, дыхательную недостаточность, эмпиему, и поддиафрагмальный абсцесс, которые проявляются во время раннего раневого периода. Странгуляция и перфорация выпавших в плевральную полость интраабдоминальных внутренних органов и рецидивная кишечная непроходимость относятся к поздним осложнениям.
Частота осложнений при повреждениях диафрагмы колеблется от 30% до 68 %. Ателектаз отмечен у 11 -68% больных, о плевральном выпоте сообщено в 1023%. Сепсис, системная полиорганная недостаточность, абсцесс печени и эмпиема встречались в 2-10%. При сравнении частоты осложнений при закрытой травме против проникающих повреждений диафрагмы, имелась более высокая частота осложнений, 60%, по сравнению с проникающими ранениями 40%.