Дивертикул Меккеля у детей

Дивертикул Меккеля — непостоянно встреча­емый дивертикул нижней трети подвздошной кишки, остаток не полно­стью редуцированного желточного стебля.

Дивертикул Меккеля у детей относится к наиболее частым врожденным заболеваниям желудочно-кишечного тракта. Среди 10 459 пациентов детского возраста его частота составила 2.2%. В крупных клиниках детской хирургии за 20 лет оперируются до 445 пациентов с патологией дивертикула Мекке­ля.

Дивертикул Меккеля — истинный дивертикул, об­разованный за счет всех слоев стенки подвздошной кишки. Обычно он располагается на противобрыжеечном крае подвздошной кишки примерно в 60 см от илеоцекального угла. Кровоснабжение дивертикула осуществляется за счет парных желточных сосудов, из которых левая артерия подвер­гается обратному развитию, а правая артерия сохраняется как верхняя брыжеечная артерия. Остаток первичной правой желточной артерии происходит непосредственно из брыжеечной артерии и кровоснабжает дивертикул. Кровоснабжение его уникально в том отношении, что сосуды к дивертикулу проходят над серозной оболочкой подвздошной кишки, заканчиваясь на противобрыжеечном крае у верхушки дивертикула. Однако сосуды, участвующие в кровоснабжении дивертикула, могут продолжаться на брюшную стенку или они могут существовать в виде фиброзного тяжа, соединяя подвздошную кишку с областью пупка. Верхушка дивертикула может оставаться фиксированной к основанию брыжейки подвздошной кишки фиброзными спайками.

В половине всех случаев в дивертикуле Меккеля у детей отмечается эктопия тканей, из которых до 80 % обнаруживается эктопия слизистой оболоч­ки желудка и у 5 % — поджелудочной железы. Для дивертикула Меккеля Характерным является «правило двоек»: 2 % частоты в популяции, рас­полагается в 2 футах от илеоцекального угла, около 2 дюймов длины и около 2 см в диаметре, имеет 2 типа эктопированной ткани, соотноше­ние между мальчиками и девочками 2:1, обычно клинически проявляет­ся до 2 лет жизни.

Сочетание дивертикула Меккеля с другими аномалиями развития

Отмечается вы­сокая частота дивертикула Меккеля при атрезии пищевода (в 6 раз), аноректальных аномалиях (в 5 раз) и различных неврологических забо­леваниях (в 3 раза). У 25 % детей с омфалоцеле обнаруживаются остат­ки желточного протока. У пациентов с болезнью Крона в 3 раза чаще обнаруживается дивертикул Меккеля.

Симптомы дивертикула Меккеля у детей

Симптомы дивертикула Меккеля всегда служат признаками его осложнений. Следующие осложнения ди­вертикула Меккеля наблюдаются у детей: кровотечение, кишечная не­проходимость, воспаление, опухоли.

Кровотечение служит наиболее частым клиническим проявле­нием дивертикула Меккеля у детей в возрасте до 4 лет, составляя до 22 % от всех детой с данной аномалией кишечника.

Безболезненное ректальное кровотечение бывает типичным для дивертикула Меккеля, которое проявляется в виде мелены и ха­рактеризуется дегтеобразным, черным стулом. Цвет кровянистых выделений может варьировать от ярко-красного до черного, дегте­образного или быть в виде «смородинового желе». Скрытое крово­течение бывает очень редко, наоборот, оно может быть массивное, сопровождаясь клинико-лабораторными признаками анемии.

Механизм кровотечения из дивертикула Меккеля связан с его пеп­тическим изъязвлением из-за секреции соляной кислоты клетка­ми эктопированной слизистой оболочки желудка. Подвздошная кишка в отличие от желудка не способна ослаблять действие соля­ной кислоты, что приводит к изъязвлению. Типичная локализация таких язв в основании дивертикула на границе эктопированной слизистой оболочки желудка и нормальной слизистой оболочки подвздошной кишки.

Кишечная непроходимость является по частоте вторым ослож­нением дивертикула Меккеля:

• инвагинация кишок, обусловленная дивертикулом Меккеля, проявляется у детей первых лет жизни многократной рвотой, приступообразными болями в животе, кровянистыми выделе­ниями из прямой кишки, пальпируемым опухолевидным обра­зованием в брюшной полости;
• кишечная непроходимость, вызванная заворотом, клинически протекает наиболее тяжело и характеризуется внезапными при­ступообразными болями в животе. Интенсивность болей в жи­воте такая, что у ребенка может быть шокоподобное состояние;
• странгуляционный вид кишечной непроходимости, вызванный персистирующими сосудистыми или желточными остатками, также клинически характеризуется приступообразными болями в животе, многократной рвотой, которая может быть каловой при прогрессировании заболевания.

Дивертикулит Меккеля у детей клинически аналогичен острому аппендициту. Воспаление дивертикула Меккеля развивается вследствие дли­тельной задержки его содержимого или обструкции его просве­та. Не исключается пептическая природа воспаления вследствие изъязвления оболочки желудка. Возможно, причиной воспаления дивертикула служит его частичный или полный перекрут с нару­шением кровоснабжения и вторичным воспалением.

Перфорация дивертикула Меккеля может быть вызвана прогрессированием воспаления в нем, изъязвлением эктопированной слизистой оболочки желудка.

Клиническая картина перфорации дивертикула Меккеля аналогична для перфорации любого полого органа и характеризуется симптомами генерализованного перитонита.

Опухоли дивертикула Меккеля встречаются очень редко, с частотой от 0,5 до 1,9 %. Они могут быть доброкачественными (липома, нейромышечная и сосудистая гамартома) и злокачественными (карциноид, аденокарцинома). Карциноид дивертикула Меккеля клинически аналогичен аппен­дикулярному карциноиду. Однако иммунофенотипически и био­логически он ближе к тонкокишечному карциноиду, который имеет более высокую степень метастатической активности, чем карциноид червеобразного отростка. Клиническая манифестация опухолей дивертикула Меккеля самая разнообразная. Они могут проявляться симптомами перфорации полого органа, кровотече­нием, кишечной непроходимостью.

Диагностика дивертикула Меккеля у детей

Золотым стандартом в диагностике дивертикула Меккеля, ослож­ненного кровотечением, можно считать сцинтиграфию с исполь­зованием изотопов (технеций пертехнетат). Высокая диагностическая чувствительность этого метода основана на том, что у 95 % пациентов кровоточащий дивертикул содержит в себе эктопированную слизистую оболочку желудка, способную накап­ливать изотоп. Б норме высокая концентрация изотопа определя­ется в желудке и мочевом пузыре. Положительное заключение о диагнозе делается в случае накопления изотопа помимо указанных органов. Наиболее часто накопление радионуклида при диверти­куле отмечается в правом нижнем квадранте живота. Диагности­ческую точность сцинтиграфии можно повысить использованием пентагастрина, способною усиливать поглотительную способ­ность слизистой оболочки желудка, или глюкагона для торможе­ния перистальтики кишечника и задержки изотопа в дивертикуле.

Следующим этапом в диагностике кровоточащего дивертикула Меккеля у детей служит лапароскопия, особенно при отрицательных заключениях сцинтиграфии и продолжающемся кровотечении.

УЗИ при дивертикуле Меккеля оказывается полезным у 50 % детей с диверти­кулитом.

Лечение дивертикула Меккеля у детей

Хирургическое удаление дивертикула Меккеля служит методом выбора в лечении осложненных форм. Однако есть противоречия в тактике лечения при случайном обнаружении диверти­кула во время операций по поводу других операций.

Существует мнение, что дивертикул Меккеля должен быть удален во всех случаях при его осложнении. При осложненных формах острого ап­пендицита случайно обнаруженный дивертикул Меккеля должен быть оставлен, тогда как при неосложненных формах острого аппендицита интактный дивертикул должен быть удален.

Резекция осложненного дивертикула Меккеля у взрослых пациентов сопровождается в 0,2 % случаев осложнениями и в 0,04 % — летально­стью. Тогда как при резекции случайно обнаруженного неосложненного дивертикула частота осложнений составляет 4,6 %, а частота летально­сти — 0,2 %.

Хирургическое лечение по поводу дивертикула Меккеля у детей заключает­ся в его резекции (дивертикулэктомия) или в резекции части подвздош­ной кишки вместе с дивертикулом и последующим энтероанастомозом. Операция может быть выполнена лапаротомным доступом или лапароскопически.

При выборе метода хирургического лечения следует помнить о том, что существует опасность оставления участков эктопированной слизи­стой оболочки желудка или в случаях кровотечения — сохранения изъ­язвленных тканей на брыжеечном крае кишки. Например, короткий дивертикул длиной менее 2 см всегда имеет более обширное распро­странение эктопированной слизистой оболочки желудка, с поражением всего дивертикула и его основания (до 60 % всех случаев). Это обстоятельство может ограничивать применение лапа­роскопии в резекции дивертикула Меккеля.

Несомненно, лапароскопия служит минимально инвазивным мето­дом в диагностике и лечении дивертикула Меккеля у детей. Длинный диверти­кул на узком основании может быть удален с использованием метода лапароскопической аппендэктомии. Однако короткие дивертикулы с широким основанием целесообразно резецировать в пределах неизме­ненных участков подвздошной кишки с последующим энтероанастомо­зом по типу конец в конец.