Грыжа

Грыжа (hernia) это выхождение внутренностей, по­крытых пристеночным листком брюшины, через различные от­верстия из брюшной полости под кожу или в другую по­лость.

Существуют наружные и внутренние грыжи живота.

Наружная грыжа это выпячивание органов вместе с париетальной брю­шиной через дефекты в  брюшной стенке при сохранении целостности кожи. Они выяв­ляются у 3-4 % населения. Наибольшая частота заболевания от­мечается у детей до 1 года и взрослых в возрасте старше 40 лет.

Причины грыж и патогенез.

В основе образования вро­жденных грыж лежат недоразвитие брюшной стенки (эмбриональная пупочная грыжа), незаращение пахового отростка брюшины. В дальнейшем в него перемещаются органы брюшной полости. При приобретенной грыже грыжевой мешок формируется вследствие растяжения и выпячивания париеталь­ной брюшины в естественно или искусственно образовавшихся слабых местах брюшной стенки. Этому способствуют общие и местные факторы. Общие факторы подразделяются на предрас­полагающие и производящие.

Местные факторы появления грыжи связаны с особенностями анатомического строения той области, где образуется грыжа : на­личие пахового канала с проходящим семенным канатиком у мужчин, бедренного канала, содержащего бедренные сосуды, бе­лой линии живота со свободными от апоневротических волокон щелями.

Классификация грыж.

В зависимости от происхождения на­ружные грыжи живота подразделяются на врожденные грыжи (hernia congenitalis) и приобретенные грыжи (hernia asquisita). Среди последних различают грыжи от усилия (обусловлены резким повышением давления в брюшной полости), грыжи связанные с атрофией мышц в пожилом возрасте, послеоперационные (hernia postoperativae), травматические (hernia traumatica), невропатиче­ские (hernia neuropatica), возникающие в связи с заболеваниями, например, остаточные явления полиомиелита и искусст­венные грыжи.

По анатомическому признаку грыжевые выпячивания подраз­деляются на паховые грыжи, бедренные, пупочные, грыжи белой линии живо­та, поясничные, запирательные грыжи, седалищные, промежностные, грыжи мечевидного отростка.

По строению внутренней стенки выделяют обычные и сколь­зящие грыжи. Внутренняя стенка обычной грыжи образована па­риетальной брюшиной. При скользящих грыжах (встречаются в 1-2 % случаев) одна из стенок (околобрюшная грыжа с непол­ным грыжевым мешком), реже все стенки (внебрюшинная гры­жа) представлены органом, покрытым брюшиной. Обычно в формировании скользящей грыжи принимают участие мочевой пузырь, восходящий и нисходящий отделы ободочной кишки. Скользящие грыжи встречаются у пациентов с косыми паховыми грыжами (соскальзывает ободочная кишка) и прямыми (соскаль­зывает мочевой пузырь).

По клиническому течению выделяют неосложненные грыжи (свободные) — hernia libera, или вправимые — hernia reponibilis, и осложненные (невправимые, ущемленные грыжи с явлениями воспаления, копростаза).

Симптомы грыж и диагностика.

К основ­ным признакам грыжи относятся боль и выпячи­вание в области дефектов брюшной стенки. Чаще они появляются незаметно и постепенно увеличиваются. Реже грыжа возникает внезапно, в момент повышения брюшного давления. Боль сосредоточена в области грыжевого выпячивания или в животе, возникает при физической нагрузке, вертикальном положении тела. У людей с большими грыжами боль носит постоянный характер. Часто она со­провождается диспептическими расстройствами — тошнотой, запорами.

Более разнообразные симптомы наблюдаются при скользящей грыже мочевого пузыря. У пациентов отмечаются дизурия: частое мочеиспускание или мочеиспускание в два приема. Сущность последнего состоит в том, что после опо­рожнения мочевого пузыря надавливание на грыжу приводит к повторному выделению мочи. Грыжевое выпячивание имеет различные форму и размеры.

Обследование больного включает осмотр, пальпацию, перкуссию, аускультацию грыжевого выпячивания, специальные приемы (определение размеров грыжевых ворот и симпотом кашлевого толчка), инструментальные исследования.

Осмотр зоны расположения грыжевого выпячивания производится в вертикальном и горизонтальном положениях, обязательно при натуживании и кашле. Полученные данные сравниваются с со­стоянием симметричных участков брюшной стенки.

Пальпаторно оценивают характер содержимого грыжевого мешка: кишечные петли обладают упругоэластической конси­стенцией, в момент их пальпации часто слышится урчание; большой сальник мягкий, имеет дольчатое строение; сместившиеся в грыжу яички и матка, наоборот, очень плотные. Определяется степень вправимости грыжевого выпячивания. Неосложенная грыжа в горизонтальном положении исчезает самостоятельно или легко вправляется в брюшную полость пальцем, введеным в грыжевые ворота. При кашле больного рука исследующего, расположенная над грыжевой опухолью хорошо ощущает толчок от содержимого (симптом кашлевого толчка). Перкуторно у больных с грыжей, содержащей большой сальник, яички, матку, выявляют притупление, а петли кишечника — чаще тимпанит. При аускультации в области грыжи, содержащей кишечник, выслушивается перистальтика. Характер содержимого уточ­няется во время рентгеноконтрастного исследования желудочно-кишечного тракта или мочевого пузыря, ультрасонографии гры­жевой опухоли.

Дифференциальная диагностика грыжи.

Наружные грыжи живота необходимо отличать от выпадения внутренних органов, эвентрации и диастаза прямых мышц.

Выпадением называется выхождение внутренностей, не по­крытых брюшиной, наружу через естественные отверстия. Наи­более распространенным его видом является выпадение прямой кишки.

Эвентрация представляет собой выхождение органов наружу через рану брюшной стенки. По происхождению эвентрация мо­жет быть врожденной и приобретенной. Последняя подразделя­ется на травматическую и послеоперационную (асептическую или в гнойную рану). По степени выхождения органов различают четыре степени эвентрации: I степень — подкожная эвентрация; II степень — частичная; III степень — полная и IV степень — истинная эвентрация, или эвисцерация (Тоскин).

I степень эвентрации сопровождается расхождением всех сло­ев брюшной стенки, кроме кожи. При II степени наблюда­ется расхождение всех слоев брюшной стенки, а дном образовавшегося де­фекта являются внутренние органы, подпаявшиеся к его внут­ренним краям. Для III степени характерно расхождение всех сло­ев брюшной стенки с заполнением всей раны внутренними органами. У больных с IV степенью эвентрации внутренние органы живота полностью выходят за границы брюшной стенки.

При асептических эвентрациях проводится только хирургиче­ское лечение. Рана ушивается через все слои. Для профилактики рецидива выпадения передняя брюшная стенка нередко укрепля­ется изнутри трансплантатом твердой мозговой оболочки. У больных с эвентрацией в гнойную рану в случае отсутствия пе­ритонита лечение может проводиться двумя способами. По пер­вому из них рану лечат консервативно в целях образования гра­нуляционного вала и последующего его рубцевания с эпителизацией. При применении второго способа рану осушивают от гноя, промывают антисептиками, после чего брюшную стенку проши­вают на всю ее глубину, отступив от края раны 3-5 см.

Диастазом прямых мышц живота (diastasis mm. rectorum abdominis) называется расхождение белой линии в одном из ее отделов или на всем протяжении. В большинстве наблюде­ний заболевание сочетается с грыжей белой линии живота и пупочной грыжей. Появление диастаза связано с атрофическими измене­ниями мышц и апоневроза брюшного пресса. Признаком диаста­за прямых мышц является пальпаторно определяемое увеличение расстояния между внутренними краями влагалищ прямых мышц живота. Наибольших размеров оно достигает на середине рас­стояния между мечевидным отросткам и пупком. При натуживании в горизонтальном по­ложении между краями прямых мышц появляется выпячивание овальной формы.

При диастазе проводится хирургическое вмешательство — устранение дефекта пластикой. Чаще применяются методы Мартынова, Напалкова, Сапежко.

Лечение грыжи.

Операция является единственно радикальным методом лечения. При неосложненной форме данной патологии применяется традиционное и лапароскопическое грыжесечение.

Сущность традиционного грыжесечения заключается в выполнении следующих этапов: рассечение тканей над грыжей, рас­сечение грыжевых ворот, выделение, вскрытие грыжевого меш­ка, вправление содержимого в брюшную полость, перевязка мешка у шейки, иссечение избытка грыжевого мешка, пластика грыжевых ворот. Разработано пять основных методов герниопластик: фасциально-апонев­ротическая пластика; мышечно-апоневротическая пластика; мышечная пластика; пластика грыжи с помощью дополнительных материалов (аллопластика — трансплантаты твердой мозго­вой оболочки, эксплантация). Трансплантаты располагаются внутри, впереди или позади сшиваемых мышечно-апоневротиче­ских структур брюшной стенки; комбинированная (с примене­нием аутотканей и чужеродных тканей).

Лапароскопическое грыжесечение показано больным с рецидивными, дву­сторонними паховыми грыжами, при желании больного осуществить эндоскопическую операцию. Противопоказаниями к эндоскопической пластике грыж являют­ся непереносимость пациентом напряженного пневмоперитонеума, наличие невправимой пахово-мошоночной грыжи значи­тельных размеров.