Рефлюкс-эзофагит

Рефлюкс-эзофагит (пептический эзофагит) — воспалительное заболевание пищевода, возникающее в результате воздействия на его слизистую оболочку желудочного или кишечного содержи­мого.

Историческая справка. Первое сообщение о рефлюкс- эзофагите принадлежит Hunier (XV1I1 в.), описавшему воспали­тельные изменения слизистой пищевода, Quincke (1879) выделил рефлюкс-эзофагит как самостоятельное заболевание.

Распространенность. Рефлюкс-эзофагит относится к часто встречающимся заболеваниям желудочно-кишечного трак­та. В 90-96 % случаев он сочетается со скользящей грыжей пи­щеводного отверстия диафрагмы, язвенной болезнью, желчнокаменной болезнью, пан­креатитом, дуоденостазом. В 20-25 % наблюдений заболевание диагностируется у людей, перенесших резекцию желудка, гастрэктомию, холецистэктомию.
Этиология и патогенез рефлекс-эзофагита. В физиологических условиях pH в нижней трети пищевода равно 6. У здоровых лиц периоди­чески может происходить заброс содержимого желудка в пище­вод. Но длительность таких эпизодов ие превышает 5 мин, а общая продолжительность контакта содержимого желудка со слизистой пищевода в течение суток не превышает 1 % от времени, проведенного здоровым пациентом в вертикальном положении, и 0,3 % времени, проведенного в положении лежа. У больных пептическим эзофагитом pH в нижней трети пищевода уменьшается до 4 и ниже.

Желудочно-пищеводный рефлюкс не всегда приводит к развитию воспалительных изменений в сли­зистой пищевода. Это связано с существованием эффективного механизма защиты, устраняющего снижение интраэзофагеального pH. Данный механизм называется ‘’пищеводный кли­ренс» и характеризуется по скорости убывания химического раз­дражителя из просвета пищевода.

Пептический эзофагит возникает у лиц с постоянным желу­дочно-пищеводным рефлюксом на фоне декомпенсации защит­ного механизма слизистой пищевода.

Ретроградное попадание желудочного со­держимого в пищевод обусловлено нарушением замыкательной функции физиологической кардии. Этому способствуют многие заболевания органов желудочно-кишечного тракта, сопровож­дающиеся повышением внутри желудочного и внутридуоденального давления (пилородуоденальный стеноз, колит, дуоденостаз, грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, склеродермия и т. д.); беременность (из-за ингибиторного действия прогестерона на нижний пищеводный сфинктер); лекарственные препараты, сни­жающие тонус нижнего пищеводного сфинктера (антихолинергические средства, антагонисты бета-адренорецепторов и теофиллин, блокаторы кальциевых каналов, нитраты); инволюция мус­кулатуры нижней части пищевода и ножек диафрагмы; интокси­кация; курение; употребление алкоголя; нарушение нейрогуморальной регуляции пищеварения (уменьшение продукции гастрина, гипотонус блуждающих нервов); отклонения в строении пищеводно-кардиофундального перехода (высокое владение пи­щевода в желудок и выпрямленный угол Гиса, слабая выражен­ность клапана Губарева), обусловленные аномалиями раз­вития или возникшие при жизни. Определенную роль в патогене­зе рефлюкс-эзофагита играют устойчивость слизистой оболочки пищевода к действию кислотно-пептического фактора, а также нарушение клиренса очищения пищевода от забрасываемого в него содержимого желудка. В свою очередь возникший эзофагит усугубляет нарушения в функциональном состоянии физиологической кардии, так как, вызывая спастические сокращения и уко­рочение пищевода, увеличивает угол Гиса и уменьшает клапан Губарева.

Патологическая анатомия рефлюкс-эзофагита. Длительный заброс же­лудочно-кишечного содержимого в пищевод приводит к значительным изменениям в морфологической структуре его стенок. Выделяют четыре степени тяжести рефлюкс-эзофагита. При пер­вой степени наблюдаются участки гиперемии и отека слизистой дистального отдела пищевода (ката­ральный эзофагит). Вторая степень — диффузная гиперемия и отек слизистой пищевода, кардии с наличием эрозий и фибрина (эрозивно-фибринозный эзофагит). Третья степень сопровождается язвенно-геморрагическими изменения­ми слизистой оболочки пищевода (эрозивно-язвенный эзофагит). Дня четвертой степени характерно наличие таких осложнений, как прогрессирующий фиброз и образование рубцовой стриктуры пищевода» его укорочение, цилиндроклеточная метаплазия эпителия.

Классификация рефлюкс-эзофагита. Предложено несколько вариантов классификаций пептического эзофагита.

В. X. Василенко выделяет пять клинических форм желудочно-пищеводного рефлюкса: латентную, диспептическую, болевую, кардиалгическую и ати­пичную.

По распространенности различают ограниченный и распро­страненный рефлюкс-эзофагит. При ограниченном пептическом эзофагите воспалительный процесс захватывает участок слизи­стой оболочки пищевода длиной в 1-3 см вверх от кардии. Глу­бина поражения стенки достигает подслизистой основы. У боль­ных с распространенной формой рефлюкс-эзофагита поражаются более проксимальные сегменты пищевода — его средняя и даже верхняя треть. Воспалительные изменения стенки достигают мышечной пластинки слизистой.

Уотерс — Де Меестра (1981) выделили три вари­анта гастроэзофагеального заброса. Первый наблюдается при функциональных нарушениях верхнего отдела ЖКТ. Рефлюкс непро­должительный, эзофагеальный клиренс не замедлен. Второй  сопровождается возникновением эпизодов желудочно-пищеводного заброса ночью в горизонталь­ном положении. Данный вариант рефлюкса характери­зуется типичными упорными клиническими проявлениями пеп­тического эзофагита, так как имеет место существенное угнете­ние пищеводного клиренса. Третий вариант заброса смешанный с особо выраженной клинической картиной.

Симптомы рефлюкс-эзофагита. Пептический рефлюкс-эзофагит проявляется болью за грудиной в ее нижней трети и в подложечной области, изжогой, кислой отрыжкой, дисфагией, а нередко афагией, тошнотой и рвотой, желудочно-кишечным кро­вотечением. Выраженность указанных симптомов находится в прямой зависимости от степени тяжести рефлюкс-эзофагита. Ин­тенсивность боли колеблется от жгучей ноющей до приступооб­разной. В большинстве случаев боль иррадиирует в левую руку, лопатку, шею. В положении лежа, наклоне туловища вперед и в ночное время боль усиливается.

Тошнота и рвота наблюдаются непостоянно, как правило, возникают на высоте боли. Достаточно часто в рвотных массах определяется кровь. Дисфагия появляется на поздних стадиях развития заболевания при вовлечении в процесс мышечной обо­лочки пищевода, Больные пептическим эзофагитом пониженного питания, а вследствие скрыто протекающего кровотечения из воспалительно измененной слизистой оболочки анемичны. Рефлюкс-эзофагит, помимо дисфагии, желудочно-кишечных крово­течений, осложняется пептической язвой пищевода, периэзофагитом, доброкачественной стриктурой пищевода, его укорочени­ем, фибринозным медиастинитом, грыжей пищеводного отвер­стия диафрагмы или ее увеличением, раком пищевода, ларингоспазмом, легочной ас­пирацией, замещением многослойного плоского эпителия однослойным цилиндрическим эпителием желудка (пище­вод Баррета — предрак).

Диагностика рефлюкс-эзофагита. Достоверно наличие пептического эзофа­гита устанавливается при эндоскопическом исследовании пище­вода с биопсией.

Рентгеноконтрастное исследование пищевода информативно лишь при тяжелом желудочно-пищеводном рефлюксе и выра­женных морфологических поражениях пищевода. Рентгенологи­ческими признаками заболевания являются нарушение замыкательной функции физиологической кардии (выявляется в поло­жении Тренделенбурга): сглаженност,  деформация складок слизистой, локальное или диффузное утолщение стен­ки пищевода, снижение эластичности, сужение просвета органа и др.

При проведении эзофаготонокимографического исследования выявляются снижение тонуса кардиального сфинктера, а также наруше­ние перистальтики пищевода по типу эзофагоспазма, заброс содержимого желудка в пищевод.

Надежным способом диагностики желудочно-пищеводного рефлюкса является внутрижелудочная рН-метрия, в ходе прове­дения которой отмечается уменьшение pH до 4 и ниже. Более информативна 24-часовая рН-метрия с компьютерной обработкой результатов. Метод дает возможность оценить частоту, продолжительность и динамику же­лудочно-пищеводного заброса.

Для количественной оценки эзофагеального клиренса исполь­зуется сцинтиграфия пищевода.

Связь загрудинной боли с пептическим эзофагитом устанав­ливается на основании пробы Бернштейна — Бейкера (1958) (перфузионная проба, тест перфузии пищевода). Ее сущность заключается в орошении пищевода через тонкий зонд 0,1 н. рас­твором соляной кислоты со скоростью 100-120 капель в одну минуту. Тест считается положительным, если через 5-30 мин от начала перфузии появляются ощущение жжения и неприятные ощущения за грудиной, а также при исчезновении симптомов заболевания после проведе­ния повторного орошения пищевода физиологическим раствором.

Наличие гастроэзофагеального рефлюкса можно установить при помощи зондирования с применением метиленового синего. По точности и информативности эта проба уступает другим методам диагностики желудочно-пищеводного рефлюкса.

Недостаточность нижнего пищеводного сфинктера может быть установлена и при ультразвуковом исследовании.

Лечение рефлюкс-эзофагита. Вопрос о лечении рефлюкс-эзофагита решается дифференцированно с учетом его этиологической причины. Больным пептическим эзофагитом, вызванным заболеваниями желудочно-кишечного тракта, не требующими оперативного вмешательства, и не имеющим рубцового стеноза, проводится консервативная терапия. Назначается механически щадящая дие­та (стол №16 по Певзнеру). Питание должно быть частым, не­большими порциями, с последним приемом пищи за 3 ч до сна. Исключаются препараты и пища (шоколад, жиры и др.), пони­жающие тонус нижнего пищеводного сфинктера. Рекомендуется сон с приподнятым головным концом кровати, а также снижение массы тела. Из медикаментозных средств применяются обвола­кивающие и вяжущие препараты (гидроокись алюминия); антациды (альмагель,); антагонисты дофа­миновых рецепторов (церукал, мотилиум, координакс); блокаторы Н2-рецепторов гистамина (цемитидин, фомацид, квамател); ингибиторы протонового потока (омез, омепразол); седативные вещества; препараты, усиливающие репаративные процессы в слизистой оболочке пищевода: анаболиче­ские гормоны (5 % раствор ретаболила — 1 г, 1 % раствор феноболина — 1 г внутримышечно 1 раз в 7-10 дней), метилурацил, пентоксил, калия оротат, солкосерил, витамины (В1, В6, алоэ и др.). Больным рекомендуется прием щелочных минеральных вод, фитотерапия, а также физиотерапевтическое лечение: электрофо­рез новокаина или магния сульфата на область шейных симпати­ческих ганглиев, воротниковой зоны или на зоны Захарьина — Геда, соответствующие пищеводу, гальванический воротник по Щербакову и др.

При рефлюкс-эзофагите, осложненном кровотечением, про­водится соответствующая кровоостанавливающая терапия. На­личие рубцового сужения пищевода является показанием к его бужированию.

Хирургическое лечение больных пептическим эзофагитом показано в следующих случаях: 1) сочетание рефлюкс-эзофагита с заболеваниями, сопровождающимися повышением внутрижелудочного и внутридуоденального давления (язвенной болезнью, в том числе осложненной стенозом, дуоденостазом); 2) рефлюкс-эзофагит, обусловленный скользящей грыжей пищеводного от­верстия диафрагмы, устойчивой к консервативному лечению; 3) осложнения рефлюкс-эзофагита (кровотечение, рубцовый стеноз, малигнизация н т. д.); 4) отсутствие эффекта от консервативного лечения; 5) пищевод Баррета.

Целью операции является устранение этнологической причины рефлюкс-эзофагита, восстановление проходимости пищевода и замыкательной функции физиологической кардии.

Для хирургического лечения рефлюкс-эзофагита предложено более 40 видов оперативных вмешательств, выполняемых тради­ционно и с помощью лапароскопической техники. Среди традиционно производимых хирургических вмешательств наиболее часто используются три антирефлюксные операции — Ниссена, Хилла, Вэлси.

Фундопликация по методике Ниссена — верхнесрединная лапаротомия. После низведения проксимальной части желудка мобилизуют брюшную часть пищевода. Последний берут на держалку, рассекают пече­ночно-желудочную связку, затем мобилизуют заднюю поверхность верхней трети желудка, затем сшивают ножки диафрагмы для уменьшения размеров пищеводного отверстия диафрагмы. От­дельными серозно-мышечными швами соединяют переднюю и заднюю стенки желудка, формируется «муфта» во­круг брюшной части пищевода. В эти швы берут также мышечную оболочку передней стенки пищевода с целью профилактики со­скальзывания манжетки. На заключительном этапе операции переднюю стенку же­лудка фиксируют отдельными швами к передней брюшной стей­ке, беря в шов заднюю пластинку влагалища левой прямой мышцы, или желудок фиксируют к предаортальной фасции.

Операция Хилла  — верхняя срединная лапаротомия, мобилизация нижней трети пищевода и верхней трети желудка, отсечение от брюшной стенки круглой связки печени и про­ведение ее вокруг пищевода с последующей фиксацией к желудку.

Операция Вэлси — разрез по VII — VIII межреберыо слева. Рас­секается медиастинальная плевра и широко мобилизуется пище­вод, а также проксимальный отдел желудка с перемещением его через расширенное отверстие диафрагмы в плевральную полость. Ложат провизорные швы на обе ножки диафрагмы, П-подобные швы на пищевод и переднебоковые поверхности же­лудка, отступив на 2 см вверх и вниз от пищеводно-желудочного перехода. При завязывании этого ряда швов передние 2/3 окружности пищевода инвагинируются в просвет желудка, что сопровождается восстановлением острого угла Гиса. Второй ряд швов накладывают, отступив от первого на 1-1,5 см, с захватом стенки пищевода, желудка и сухожильного центра диафрагмы. После их завязывания пищеводно-желудочный переход погружается в  брюшную полость, а кардиальная часть и дно фиксиру­ются к диафрагме.

С помощью лапароскопической техники чаще производятся Фундопликации по Ниссену, Тупе и Дору.

При выполнении фундопликации по Тупе в отличие от мето­дики Ниссена пищевод окутывается дном желудка только по задней полуокружности. Для этого мобилизованное дно желудка заводят в сформированное позади пищевода окно и фиксируют его последовательно к левой и правой ножкам диафрагмы. Узло­выми швами дно желудка подшивается к правой стенке пище­вода.

Сущность фундопликации по Дору состоит в окутывании аб­доминального отдела пищевода дном желудка с его фиксацией к правой стейке пищевода.

Антирефлюксные лапароскопические операции противопока­заны при наличии обширного спаечного процесса в верхнем эта­же брюшной полости после перенесенных ранее хирургических вмешательств, укорочении пищевода, требующем транстора­кальной антирефлюксной операции, необходимости в симуль­танной операции, выполнить которую с помощью лапароскопической техники не представляется возможным, общих противо­показаниях к лапароскопическим вмешательствам (острый ин­фаркт миокарда, острое нарушение мозгового кровообращения, некорригированная коагулопатия, непереносимость общего обез­боливания и др.).