Дивертикулы Ценкера наиболее распространены из всех пищеводных дивертикулов. В 78% случаев их находили у мужчин и в 22% — у женщин, причем у 70% после 50 лет.
Дивертикул Ценкера выходит по задней пищеводной стенке на уровне перстневидного хряща. Здесь есть треугольное пространство слабо укрепленной стенки пищевода. По мере роста дивертикул выдвигается из положения между позвоночником и пищеводом и смещается в левую сторону в 64% случаев, в правую сторону — в 23,4% случаев и в обе стороны — в 12,6% случаев. Размеры колеблются: от выпячивания величиной с горошину до огромного мешка, спускающегося в средостение.
Устье дивертикула может быть различной формы и величины, но чаще оно имеет форму косого овала, причем верхний край его сливается со стенкой гипофаринкса, а нижний — выстоит в пищеводный просвет.
Причины
Этиология глоточно-пищеводных дивертикулов Ценкера не совсем еще ясна. Существует теория врожденного происхождения. Многие врачи придают большое значение в возникновении дивертикулов слабости мышечного покрова в этом участке. При повышении внутрипросветного давления слизистая выпячивается через мышечный покров. Этому способствуют воспалительные процессы, спастические сокращения пищевода, постоянное давление, оказываемое проходящим пищевым комком.
Можно считать, что в образовании глоточно-пищеводного дивертикула имеют значение три момента: слабость мышечного покрова, наличие первого физиологического сужения с замедленным прохождением пищи и повышение внутрипросветного давления.
Различают три стадии развития дивертикула Ценкера:
- I стадия — маленькое выпячивание стенки пищевода;
- II стадия — сформированный дивертикулярный мешок, начинающийся от глоточно-пищеводного соединения и простирающийся вниз;
- III стадия — дивертикулез больших размеров, распространяющийся в средостение.
Симптомы дивертикула Ценкера
В ранней стадии формирования характерных симптомов не существует. В течение ряда лет больной ощущает неудобство в горле, царапающие боли; появляются кашель, заметная саливация, отделение мокроты и чувство давления на шее. Нередко в это время ставится диагноз парестезии гортани или сухого фарингита. При маленьких дивертикулах дисфагии обычно не бывает и клинические симптомы стерты. Через несколько лет, когда дивертикул увеличивается до II стадии, появляется характерная картина. Дивертикул быстро заполняется пищей. Чтобы проглотить, больные прибегают к различным приемам. Когда дивертикулярный мешок опорожняется, наступает облегчение и появляется возможность снова проглотить. Появляются вонь изо рта, диспепсия. В полость рта возвращается давно съеденная разложившаяся пища. При глотании при попадании туда жидкости, смешанной с воздухом, больные и их окружающие отмечают своеобразный булькающий звук. При заполнении мешка больные сами его стараются очистить большими глотками воды. При большом дивертикуле Ценкера на шее (чаще слева) можно видеть эластическую опухоль, над которой перкутируется тимпанический звук. После опорожнения опухоль исчезает. Иногда появляются признаки венозного застоя и сдавления симпатического ствола с положительным симптомом Горнера. Больные ощущают голод, жажду, худеют, слабеют и истощаются.
Возможна аспирация пищи с приступами резкого кашля и развитием легочных осложнений. При эзофагите, дивертикулите и перидивертикулите появляются сильные боли в пищеводе, иррадиирующие в шею. При язвенном дивертикулите может произойти перфорация дивертикула. Постоянная травма и воспалительный процесс могут способствовать атипичному росту эпителия и развитию злокачественной опухоли в пищеводе.
Диагностика
Диагноз глоточно-пищеводного дивертикула Ценкера ставится на основании симптоматики и рентгенологического исследования. Оно дает четкое представление о величине, положении дивертикулеза, состоянии его стенок и проходимости отверстия. Как правило, выпячивание заполняется уже при первом глотке контрастной взвеси и при исследовании выявляется мешок с закругленными контурами. Барий скапливается в нижней части выпячивания, над ним виден газовый пузырь. Контрастная взвесь одновременно может продвигаться по пищеводу, однако в некоторых случаях она поступает в пищевод только после заполнения всего дивертикулярного мешка. Иногда заметна тень дивертикула, приподнимающаяся перед глотанием. В косых положениях выпячивание проецируется вне тени контрастированного пищевода.
Эзофагоскопия дает дополнительные диагностические сведения.
Лечение дивертикула Ценкера
Дивертикулез лечат как консервативным, так и хирургическим путем. Радикальным лечением является только операция. Консервативная терапия не устраняет дивертикула и назначается для подготовки к операции. Консервативным лечением приходится ограничиваться, если имеются серьезные противопоказания к операции. Оно состоит в строгом пищевом режиме, мягкой диете, тщательном пережевывании, дренировании дивертикула путем лежания больного в определенном положении после еды, промывании дивертикула, приеме вазелинового или растительного масла для смазывания стенок ценкеровсокого дивертикула.
Хирургическому лечению подлежат дивертикулы Ценкера II и III стадии, осложненные. За 48 часов до операции назначают жидкую диету и производят тщательное промывание дивертикула через катетер или эзофагоскоп.
При глоточно-пищеводных ценкеровских дивертикулах применяются следующие типы операций:
- дивертикулэктомия одно- и двухмоментная;
- инвагинация;
- дивертикулопексия;
- эндоскопическая методика.
Операцией выбора при дивертикуле Ценкера является одномоментная дивертикулэктомия.
Техника операции: разрез по переднему краю кивательной мышцы или воротникообразный, как при струме. Послойно рассекая ткани и отодвигая в сторону крупные сосуды, следует дойти до щитовидной железы. Левую долю ее отодвигают вправо, а при необходимости резецируют. Теперь дивертикулез становится хорошо виден. Необходимо отчетливо видеть место выхождения ценкеровского дивертикула. На шейку дивертикула накладывают П-образные шелковые швы или зажимы и мешок отсекают. Некоторые хирурги обходятся без зажима и зашивают шелком слизистую оболочку по мере отсечения дивертикула Ценкера. Шейку выпячивания можно прошить и механическим швом, использовав УКЛ-40.
Не следует отсекать дивертикулярное выпячивание у самой стенки пищевода, чтобы не получить сужения его просвета. Вместе с тем во избежание рецидива нельзя оставлять и избыточную культю. После отсечения дивертикула и ушивания слизистой накладывают швы на мышцы. Рану обычно закрывают наглухо. Дренаж целесообразно оставлять при инфицировании раны.
В послеоперационном периоде на 48 часов запрещается прием еды. Некоторые хирурги рекомендуют оставлять зонд на 3—4 дня для кормления больного жидкой пищей. Затем зонд извлекают и на 5—6-й день дают полужидкую пищу. Постепенно диету расширяют.
Операции с оставлением дивертикулярного мешка.
Инвагинация дивертикула предложена в 1896 г.. Сущность операции в том, что выделенный из сращений выпячивание инвагинируют в стенку или просвет пищевода и мышечный покров над ним зашивают. Инвагинированный дивертикул постепенно атрофируется и сморщивается. Операция эта целесообразна только при небольших дивертикулах, стенка которых состоит из слизистой. При этой методике не вскрывают просвет пищевода, вследствие чего она более безопасна, но менее радикальна.
Перемещение дивертикулярного мешка (Богараз) и дивертикулопексия. Операции направлены на создание лучших условий для опорожнения дивертикула. Выделенный дивертикулярный мешок перемещают наружу и пришивают к коже или откидывают кверху и прикрепляют к мышцам глотки и пришивают к надкостнице подъязычной кости.
Эти операции паллиативны и имеют теперь скорее историческое значение. При современном уровне хирургии их мало кто выполняет.
Эндоскопическая методика заключается в расщеплении перегородки между дивертикулярным мешком и пищеводом. Через эзофагоскоп под контролем глаза пересекают длинными ножницами перегородку с лежащей на ней слизистой оболочкой, т. е. вход в выпячивание. После этого на месте выпячивания образуется расширение пищевода. Недостатком метода является его нерадикальность, опасность развития нисходящего медиастинита и повреждения крупных сосудов.
Большинство приведенных выше оперативных методов имеет сейчас лишь исторический интерес. Операцией выбора есть одномоментная дивертикулэктомия. В клинике Мейо выполнено 3390 дивертикулэктомий. Гакер сообщил о 1697 операциях со смертностью 3%. Рецидив дивертикулеза возник в 2,9%.
Прогноз при дивертикуле Ценкера
Прогноз нелеченых глоточно-пищеводном дивертикулезе неблагоприятный. Летальность без операции достигает 23—33 %; половина больных погибает от различных осложнений дивертикулеза.