Демпинг-синдром после резекции желудка может возникать после разных вариантов этой операции, но чаще его встречают после проксимальной ваготомии.
В литературе показаны существенные различия по частоте демпингсиндрома после каждой операции, по крайней мере отчасти, из-за различий в определении демпинг-синдрома. У значительной доли пациентов будут развиваться симптомы по типу демпинг-синдрома в раннем послеоперационном периоде, но у большинства имеющиеся компенсаторные возможности приведут в порядок изменения без развития тяжелых последствий. Частота тяжелого демпинг-синдрома после частичной гастрэктомии составляет около 4%, у 7% больных проблемы развиваются после стволовой ваготомии и антрумэктомии, а приблизительно у 3% — после стволовой ваготомии с дренирующей операцией. О тяжелом демпинг-синдроме после проксимальной желудочной ваготомии не сообщают ни в одном проспективном исследовании.
Симптомы демпинг-синдрома после резекции желудка
Симптомы раннего демпинг-синдрома можно разделить на вазомоторные и желудочно-кишечные, как показано в блоке 16-4. При тяжелом приступе вазомоторные симптомы обычно возникают в конце приема пищи или в течение 15 мин после него, а желудочно-кишечные симптомы развиваются несколько позднее, но обычно в течение 30 мин после еды.
В настоящее время есть доказательства того, что демпинг-синдром вызывает быстрая эвакуация желудочного содержимого, приводящая к гиперосмолярности содержимого тощей кишки, что вызывает массивный переход жидкости из межклеточного пространства в просвет кишки. Это приводит к существенному снижению объема плазмы. Также известно, что плазменные концентрации некоторых кишечных регуляторных пептидов увеличены у пациентов с демпинг-синдромом после резекции желудка, но неясно, считать это сопутствующим обстоятельством или причиной .
Тщательный сбор анамнеза с отделением вазомоторных симптомов от желудочно-кишечных обычно позволяет поставить диагноз. Если есть какие-либо сомнения, пациентов следует поощрять вести дневник, в котором бы содержалась информация о характере принятой пищи и развивающихся после этого симптомах. Иногда может понадобиться провокационный тест, его следует проводить в условиях стационара, поскольку в результате него могут развиться тяжелые и угрожающие жизни симптомы.
Лечение демпинг-синдрома после резекции желудка
Медикаментозная терапия
Большинство пациентов с демпинг-синдромом можно удовлетворительно лечить с помощью диеты. Уменьшение содержания в пище углеводов и ограничение приема жидкости с пищей будет помогать многим из этих пациентов. Также может потребоваться избегать слишком соленой пищи, а есть часто, но маленькими порциями. Положение на спине после еды помогает замедлить эвакуацию из желудка и может уменьшить проявление многих симптомов. Гуаровая смола, клетчатка, как известно, уменьшают постпрандиальную гипергликемию, как у здоровых , так и у больных сахарным диабетом. В малочисленном исследовании пациентов после вмешательства на желудке было показано, что это предотвращает демпинг-синдром и увеличивает толерантность к пище у большинства пациентов . Пектин также замедляет эвакуацию желудочного содержимого, но может усиливать приступы диареи. Современный аналог соматостатина октреотид, вводимый подкожно перед едой, приводит к существенному уменьшению выраженности или устранению симптомов демпинг-синдрома . Опубликованный опыт такого лечения ограничен, но автор с успехом использовал его у пяти пациентов.
Хирургическое лечение демпинг-синдрома после резекции желудка
Самые простые для лечения больные — пациенты после стволовой ваготомии с дренирующей операцией. Устранение гастроеюноанастомоза излечивает или улучшает течение демпинг-синдрома более чем у 80% пациентов. Реконструкция привратника вызывает такие же результаты. После гастрэктомии множество вмешательств используют для лечения демпинг-синдрома после резекции желудка. Самая простая и, вероятно, самая лучшая операция — перевод дренирующей операции в гастроеюноанастомоз по Ру с длиной петли 45 см. Считают, что задержка эвакуации жидкости после этой операции возникает из-за миоэлектрических нарушений в петле Ру, что само по себе вызывает ретроградное сокращение. Задержка эвакуации твердой пищи, вероятно, бывает результатом ваготомии, приводящей к некоторой атонии желудка и потере пропульсивной перистальтики антрального отдела желудка, проталкивающей твердую пищу в тонкую кишку. Разворот проксимальных 10 см петли тощей кишки для создания антиперистальтической интерпозиции излишен и может привести к стазу в этом сегменте кишки. Это будет ухудшать любые симптомы задержки в желудке. Автор провел две операции по устранению интерпозиции проксимального сегмента тощей кишки после других хирургов . Рекомендована интерпозиция сегмента верхнего отдела тощей кишки между культей желудка и двенадцатиперстной кишкой. Используют оба вида расположения (изоперистальтический и антиперистальтический), но эти операции могут вызвать серьезные осложнения, а долговременная частота успеха варьирует. Автор устранял одну изоперистальтическую интерпозицию тощей кишки из-за стеноза и язвы двенадцатиперстнотощего анастомоза. Был проведен переход на анастомоз по Ру с длиной петли 45 см.