Несмотря на широкий выбор современных лекарственных средств и перевязочных материалов, в клинической практике нет искусственного покрытия, которое по своим физиологическим свойствам приближалось бы к коже человека. Именно поэтому для обеспечения системного и безопасного применения донорской кожи в развитых странах мира созданы банки кожи. Преимуществом такой системы является возможность поставки в хирургические клиники и ожоговые центры тестированных в соответствии с единым стандартом аллодермотрансплантатов, а также обеспечение наличия постоянного запаса кожи на случай чрезвычайных ситуаций, аварий и катастроф.
Такие запасы позволяют, в том числе, временно замещать поражённые кожные покровы на этапах эвакуации, позволяют закрывать рану в период лечения. Важно, что запасы кожных трансплантатов позволяют широко использовать аллогенную кадаверную кожу. Банки кожи действуют в США, Великобритании и странах Европы. Они активно используются для лечения раненых и больных, в том числе и в вооруженных силах. В настоящее время в США имеется 42 ассоциированных тканевых банка, производится более 100 тыс. трансплантаций аллогенной кожи. Можно говорить о создании индустрии по производству клеточного материала для трансплантации раненым и обожжённым. В частности, компания «BioSurface Technology Inc» (USA) за 3 года начиная с 1989 г. вырастила 37 тыс. многослойных пластов кератиноцитов, которые были использованы для лечения 240 больных в 79 странах мира.
Несмотря на высокую стоимость пластов (себестоимость культивирования составляет 7-8 долларов за 1 см клеточной культуры), этот метод находит всё более широкое применение.
Пересадка аллогенной кожи даёт многогранный положительный эффект. Она уменьшает потерю жидкостей, белков, плазмы и электролитов через рану, предохраняет раневую поверхность от инфицирования и защищает от высыхания повреждённые и регенерирующие ткани, снижает бактериальную обсеменённость ран, при её аппликации уменьшаются болевые ощущения. Под аллогенной кожей не угнетается репарация местных тканей, обусловливающая заполнение тканевых дефектов. Она стимулирует рост и размножение эпителия.
Необходимым условием для сохранения физиологических свойств и хорошего приживления аллодермотрансплантата является его жизнеспособность, которая во многом определяется технологией забора и хранения.
Учитывая, что результаты применения аллодермотрансплантатов также зависят от выбранного консерванта и метода хранения кожи, был разработан консервант для хранения жизнеспособной кожи при отрицательных температурах «Криодерм», включающий среду 199, глицерин, эпидермальный фактор роста. Консервант разработан в лаборатории проблем клеточной пролиферации Института биологии развития им. Н.К. Кольцова РАН (г. Москва) (оформлено регистрационное удостоверение, производится ООО «Научно-производственное предприятие «ПанЭко»).
Эпидермальный фактор роста является мощным стимулятором регенерации, активным стимулятором репликации ДНК и пролиферации различных типов клеток. Он обладает способностью предотвращать апоптоз клеток, выполняет трофические функции и увеличивает продолжительность жизни кератиноцитов в культуре.
Разработанный метод хранения кожи также подразумевает несколько вариантов применения при работе с аутодермотрансплантатами:
- возможность забора и хранения кожи пострадавшего, забранной с оторванного сегмента;
- возможность забора и хранения поврежденной кожи пострадавшего со скальпированными ранами, в случае загрязнения ран;
- хранение излишков аутодермотрансплантатов, забранных на плановой операции, с целью их повторной пластики в случае неудачной аутодермопластики у пострадавших с обширными ранами эпителиальных тканей.
При поступлении пострадавшего с отрывом конечности, в случае явных показаний к ампутации, производят оперативное лечение в необходимом объёме. Оторванный сегмент помещается в холодильную камеру (холодную комнату). Учитывая, что кожа является жизнеспособной в обычных условиях до 17 ч, забор можно произвести в указанный интервал после проведения всех неотложных мероприятий по спасению жизни пациента. Особенно данный метод актуален при дефиците кожных покровов на пострадавшем сегменте.
В случае поступления пострадавшего со скальпированной (рваноушибленной) раной можно воспользоваться методикой Красовитова. Однако в случае загрязнения раны и высокой вероятности нагноения лоскута можно применить следующую методику. Обработанный лоскут (по Красовитову, по Джанелидзе или забранный с помощью дерматома) помещается в консервант «Криодерм» и хранится в морозильной камере при -18 °С. Раневой дефект обрабатывается как обычная рана, а при уменьшении воспалительных явлений и очищении раны производится пластика криоконсервированным аутодермотрансплантатом по описанной выше методике.
Другим вариантом использования консерванта «Криодерм» является хранение излишков аутологичной кожи, взятой при плановой аутодермопластике. Это позволяет по мере необходимости производить повторную пластику жизнеспособной аутологичной кожи в случае лизиса аутодермотрансплантатов, не занимая операционную и не травмируя дополнительно больного. И врачу не придётся выполнять ту же работу, но уже в более сложных условиях (дефицит донорских ресурсов, начавшееся рубцевание остающихся ран, присоединение вторичной инфекции, нарастающее истощение).
Основным источником получения аллогенных трансплантатов является трупная кожа. Установлено, что кадаверная кожа, взятая в течение 17 ч после смерти донора, является жизнеспособной. Она характеризуется высоким уровнем синтеза белка и большим процентом живых клеток и может использоваться для создания жизнеспособных аллодермотрансплантатов. Тем не менее, использовать кожу необходимо как можно раньше, поскольку это во многом определяет исходную жизнеспособность кожи.
Жизнеспособные аллодермотрансплантаты могут рассматриваться и как источник получения культур кератиноцитов и фибробластов.
Аллогенные ткани стимулируют раневое заживление, способствуют формированию грануляционной ткани, вызывают быстрый переход раневого процесса из фазы воспаления в фазу регенерации. Следует учитывать, что местное лечение длительно незаживающих ран только с использованием жизнеспособных аллодермотрансплантатов может оказаться недостаточно эффективным и занять длительное время. Именно поэтому можно применять комплексное лечение. Чаще всего обработку ран осуществляют оксидом азота (N0), полученным плазмохимическим способом с помощью аппарата «Гемоплаз-ВП» в режиме дистанционного воздушно-плазменного воздействия. Было установлено, что дефицит NО способствует размножению возбудителей в ткани и внутри фагоцитирующих клеток, что сопровождается утяжелением инфекционного процесса и его хронизацией. Физиологические концентрации оксида азота оказываются недостаточными для подавления микроорганизмов, попадающих во внутреннюю среду макроорганизма, поэтому показано применение экзогенного NО для лечения ран и подавления раневой инфекции.
Анализ исходов аллодермопластики как для больных с длительно незаживающими ранами, так и для больных с обширными раневыми дефектами, позволяет выделить четыре её основных варианта.
- Временное клиническое приживление аллогенной кожи с последующим постепенным замещением аутокожей.
- Временное клиническое приживление аллодермотрансплантатов с последующим их отторжением в различные сроки.
- Неравномерное отторжение аллодермотрансплантата, протекающего по типу растянутого некробиоза.
- Первичный лизис кожного лоскута, сопровождающийся острым нагноением в результате нежизнеспособности аллодермотрансплантата либо неблагоприятного состояния раны.
На обширных или длительно существующих раневых дефектах можно обнаружить одновременно почти все варианты. Это зависит от степени подготовки раны, бактериальной загрязнённости раны, жизнеспособности аллодермотрансплантата, общего состояния больного, а также патологии, которая явилась причиной возникновения раневого дефекта.
Первичным приживлением считали, когда на более 50% площади пересаженного аллогенного лоскута наблюдались следующие клинические признаки: розовая окраска лоскута, трансплантат плотно фиксирован к дну раны, при попытке отделения трансплантата от грануляций появляется иногда значительное капиллярное кровотечение. В этом случае количество раневого отделяемого резко уменьшается, отмечается снижение болевых ощущений. При рассечении трансплантата часто отмечается кровотечение из разреза лоскута. В дальнейшем отторжение трансплантата происходило поэтапно, за счёт поверхностных слоёв кожи. При этом на ране сохранялся в виде белой плёнки слой дермы аллодермотрансплантата. Сроком отторжения трансплантата в этом случае считали срок, когда оставшаяся поверхность трансплантата была менее 5% первоначальной площади лоскута.
При растянутом некробиозе признаки приживления аллодермотрансплантата не были такими отчётливыми и длительными. Лоскут в этом случае был фиксирован к ране на площади более 50% первоначальной площади лоскута, при его отделении от грануляций отмечалось кровотечение, количество раневого отделяемого снижалось. Однако дермотрансплантат выглядел нежизнеспособным, часто мумифицированным, при его рассечении кровотечения не наблюдалось. Вероятнее всего, лоскут фиксирован к ране только дермальным слоем.
В случаях, когда приживление аллодермотрансплантата не происходило вовсе, результат трансплантации учитывали как первичное отторжение. Количество отделяемого из ран не уменьшалось, лоскут не фиксировался к дну раны, имел белый или коричневатый цвет, рН раневого отделяемого не снижался.
Статью подготовил и отредактировал: врач-хирург Пигович И.Б.