Микоплазменная пневмония

В дыхательных путях человека обнаружено пять видов микоплазм, однако патогенность доказана лишь для одного — Mycoplasma pneumoniae. Дан­ный микроорганизм является основным возбу­дителем пневмонии у детей и молодежи.

Этиология

М. pneumoniae первоначально счи­талась вирусом и получила название агента Итона, но в начале 1960-х годов была определена ее при­надлежность к роду Mycoplasma. Микоплазмы мельчавшие из живых существ, способные к само­стоятельному размножению. Они прикрепляются к клеткам других организмов, чтобы получать из них необходимые для существования вещества: нукле­отиды, жирные кислоты, стеролы и аминокислоты. Микоплазмы обладают двухцепочечной ДНК, а их геном состоит из 577-1380 пар оснований. М. pneu­moniae требовательна к условиям выращивания; на обычно используемых средах она растет слишком медленно, чтобы это можно было использовать в клинической практике.

Эпидемиология

Микоплазменная пневмония распростране­на по всему миру и встречается в любое время года. Возбудители респираторных инфекций склонны вызывать острые и непродолжительные вспышки; в отличие от них микоплазменная пневмония широко распространена в крупных группах людей, проживаю­щих совместно, и вызывает эпидемии с интервалом в 4-7 лет. Среди небольших групп, проживающих совместно, заболеваемость спорадическая с дли­тельными нерегулярными вспышками.

Заболеваемость микоплазменной пневмонией частично зависит от возраста и на­личия иммунитета после перенесенной инфекции. Инфекции с яркой клинической картиной, как пра­вило, наблюдаются у детей старше 3 лет. У млад­ших детей микоплазменные инфекции протекают легко или бессимптомно, часто возникает реинфек­ция. Заболеваемость микоплазменной пневмонией наиболее высока у школьников. У детей 3-15 лет данный микроорганизм вызывает 4-30% всех внебольничных пневмоний. Повтор­ные инфекции развиваются редко.

Риск заражения у членов семьи велик, причем у значительной части заразившихся инфекция про­текает в виде пневмонии. Заражение происходит воздушно-капельным путем, причем микоплазма распространяется с крупными каплями. Считает­ся, что инкубационный период составляет 1-3 нед. Микоплазменная пневмония способна вызывать как вспышки в закрытых коллективах (новобранцы, дети в лет­них лагерях, интернатах), так и эпидемии среди совместно проживающих сообществ.

Патогенез

М. pneumoniae поражает клетки рес­нитчатого эпителия дыхательных путей. Возбуди­тель имеет удлиненную форму, напоминающую змею. Прикрепление к мембране реснитчатых кле­ток опосредуется составной сетью взаимодейству­ющих адгезивных белков и белков, облегчающих адгезию. Эти белки структурно и функционально взаимодействуют, чтобы мобилизовать и сконцен­трировать белки адгезии на кончике М. pneumoniae и обеспечить колонизацию слизистых оболочек. Авирулентные штаммы, которые возникают в ре­зультате частых спонтанных мутаций, не способны синтезировать специфические белки адгезии или не могут стабилизировать их в органеллах.

Вирулентные штаммы прикрепляются к рес­нитчатым эпителиальным клеткам с помощью гликопротеидового рецептора, содержащего остатки сиаловых кислот. Затем микоплазмы внедряются между клетками, при этом движения ресничек пре­кращаются и в конце концов пораженные клетки слущиваются. Хотя механизм цитопатического действия не установлен, внутри клеток М. pneum­oniae не обнаружена, кроме того, она редко прони­кает за пределы базальной мембраны.

У людей наличие антител защищает от микоплазменной пневмонии, однако экспери­менты на хомяках показали, что сывороточные антитела в отсутствие других форм иммунитета дают неполную защиту от инфекции. У хомяков большинство находящихся вокруг бронхов лим­фоцитов содержит антитела. Тем не менее, если по­давить Т-клеточное звено иммунитета с помощью антитимоцитарного иммуноглобулина, пневмония у хомяков не развивается. Таким образом, патоге­нез микоплазменной пневмонии очень сложен. Иммунный ответ может лежать в основе проявлений заболевания, а также защищать от инфекции, что зависит от количественного и ка­чественного баланса между гуморальным и кле­точным иммунитетом. У лиц с нарушениями им­мунитета (например, страдающих гипогаммаглобулинемией или серповидноклеточлой анемией) микоплазменная пневмония протекает тяжелее, чем у лиц с нормальным иммунитетом. У больных гипогаммаглобулинемией М. pneumoniae может сохраняться в дыхательных путях годами, несмо­тря на неоднократные курсы антибиотикотерапии. Микоплазменная пневмония — одна из самых частых причин ОРДС у больных серповидноклеточной анемией. У больных СПИДом микоплазма не относится к ведущим возбудителям инфекций.

Симптомы микоплазменной пневмонии

Чаще всего микоплазма вызывает бронхопневмонию. Начало заболевания может быть острым, но обычно оно постепенное. Появляется головная боль, недо­могание, лихорадка, боль в горле. Позднее к ним присоединяются признаки поражения дыхатель­ных путей, включая охриплость и кашель. Насморк для инфекции, вызванной М. pneumoniae, нетипи­чен и обычно указывает на вирусную этиологию. У нелеченных больных заболевание протекает по-разному, но, как правило, в первые 2 нед. кашель нарастает, а в последующие 3-4 нед. все симп­томы постепенно исчезают. Кашель в большинстве случаев сухой, однако у подростков может отходить пенистая беловатая мокрота. Проявления болезни обычно более тяже­лые, чем можно было бы ожидать по физикальным признакам. Физикальные признаки появляются не сразу. Чаще всего наиболее заметные из них — это свистящие влажные хрипы, похожие на хрипы при бронхиальной астме или бронхиолите. По мере раз­вития болезни температура тела нарастает, кашель становится более выраженным и может появиться одышка.

Рентгенологическая картина микоплазменной пневмонии неспецифична. Обычно заметно усиление легочного рисунка или признаки бронхопневмонии, в большинстве случа­ев захватывающей нижние доли легких. В 75 % слу­чаев имеются плотные прикорневые инфильтра­ты. Долевая пневмония встречается редко. У 33% увеличиваются прикорневые лимфатические узлы. Массивный плевральный выпот нетипичен, тем не менее подобные случаи описаны; микоплазменная пневмония у этих больных была тяжелой и про­текала дольше, чем в отсутствие плеврального вы­пота. Число лейкоцитов в крови, лейкоцитарная формула при микоплазменной пневмонии в пределах нормы. СОЭ в боль­шинстве случаев повышена.

Реже микоплазма вызывает неспецифическое поражение верхних дыхательных путей, фарингит, синусита, круп или бронхиолит. М. pneumoniae часто служит причиной экспираторной одышки у детей с бронхиальной астмой. Описан вызван­ный М. pneumoniae средний отит.

Диагностика микоплазменной пневмонии

Не существует клинических, ла­бораторных или эпидемиологических признаков, которые на ранних стадиях заболевания позволи­ли бы с уверенностью говорить о микоплазменной этиологии. Но если пневмония возникла у школьника или молодого человека, особенно если наиболее яркое ее проявление — кашель, в первую очередь следует подумать об М. pneumoniae. Возбу­дителя можно обнаружить с помощью посева отде­ляемого из зева или мокроты, однако рост обычно становится заметным не ранее, чем через неделю. Кроме того, посев на микоплазму проводят лишь очень немногие лаборатории. М. pneumoniae вызывает образование холодовых антител к эритроцитарному антигену I. Холодовые антитела вызывают агглютинацию эритроцитов при низкой температуре, но не при комнатной температуре. Иногда инфекция, вызванная М. pneumoniae, сопровождается гемолитической анемией; по-видимому, причиной гемолиза становятся высокие титры холодовых антител. На микоплазменную пневмонию указывает титр холодовых антител 1:32 и более. Более специфичный признак — наличие антител к микоплазме класса IgM, которые выявляют ме­тодом непрямой иммунофлюоресценции или с по­мощью ИФА. Титр антител определяют в реакции связывания комплемента, с помощью ИФА. Диагностическим считается 4-кратное нарастание титра в парных сыворотках, взятых че­рез 10-21 день от начала заболевания (в острый период и в период выздоровления). Отделяемое из носа или глотки можно исследовать на ДНК М. pneumoniae с помощью ПЦР. Это исследование занимает немного времени, а его чувствительность и специфичность подтверждены многими иссле­дованиями. Если наличие микоплазменной пневмонии доказано у нескольких членов сообщества, вероятность вы­званных данным возбудителем инфекций у осталь­ных членов значительное возрастает.

Лечение микоплазменной пневмонии

В целом микоплазменная пневмония протекает нетяжело и редко требует госпитализа­ции. Поскольку М. pneumoniae лишена клеточной стенки, на нее не действуют пенициллины и цефалоспорины. In vitro микоплазма чрезвычайно чувствительна к эритромицину, кларитромицину, азитромицину и тетрациклинам. Перечисленные антибиотики также сокращают длительность за­болевания, но они не приводят к гибели М. pneumoniae, поэтому возбудитель может сохра­няться в дыхательных путях. В двух кооперирован­ных исследованиях, посвященных внебольничным пневмониям у детей, была показана одинаковая эф­фективность эритромицина, кларитромицина и азитромицина. Кларитромицин и азитромицин лучше переносились и быстрее приводили к эрадикации микоплазмы из дыхательных путей, чем эритро­мицин. Кларитромицин назначался внутрь по 15 мг/кг/сут — 2 приема 10 дней; доза эритромицина в 1-й день составляла 10 мг/кг/сут, а во 2-5-й день — 5 мг/кг/сут внутренне. Оба препарата обеспечивали эрадикацию М. pneumoniae у 100 % больных. Кроме того, доказано, что профилактический прием азитромицина существенно снижает риск заражения в закрытых коллективах.

Осложнения микоплазменной пневмонии

Осложнения, в том числе бактериальная суперинфекция, нетипичны. Методом посева за пределами органов дыхания (напри­мер, в синовиальной или плевральной жидкости, СМЖ) микоплазма обнаруживается редко. По­сле внедрения в практику ПЦР специфичные для микоплазменной пневмонии фрагменты ДНК стали обнаружи­ваться чаще, особенно в ЦНС. Внелегочные ин­фекции могут включать инвазию возбудителя или аутоиммунные механизмы, поскольку антигены человека часто перекрестно реагируют с антигена­ми микоплазм. Даже при отсутствии симптомов поражения дыхательных путей может вовлекаться кожа, ЦНС, система кроветворения, сердце, ЖКТ и суставы. Поражения кожи представлены раз­личными видами сыпи, чаще всего встречается пятнисто-папулезная сыпь, полиморфная экссу­дативная эритема, синдром Стивенса-Джонсона. Синдром Стивенса-Джонсона обычно развивается через 3-21 день от появления симптомов поражения дыхательных путей, суще­ствует менее 14 дней и редко приводит к серьезным осложнениям.

Неврологические осложнения микоплазменной пневмонии включают менингоэнцефалит, поперечный миелит, серозный менингит, мозжечковую атаксию, паралич Белла, глухоту, синдром поражения ствола мозга, острый демиелинизирующий энцефалит и синдром Гийена-Барре. Как правило, неврологические ослож­нения развиваются спустя 3-28 дней (в среднем 10 дней) от появления симптомов поражения дыха­тельных путей, но в 20% случаев они предшествуют последнему. Если энцефалит возник в пределах 5 дней от появления продромальных симптомов, то, вероятно, он обусловлен инфекцией ЦНС, вы­званной микоплазмой, если же энцефалит развил­ся на 8-й день и позднее, то, скорее всего, этиология его аутоиммунная. Микоплазменная пневмония служит причиной 1—15% всех форм энцефалита у детей. Чаще всего энцефалит проявляется судорогами, расстройства­ми сознания, парезом лицевого нерва, атаксией и симптомами раздражения мозговых оболочек. Во многих случаях имеет место сопутствующая вирус­ная инфекция, вызванная ВПГ, герпесвирусом типа 6, энтеровирусами или респираторными вирусами. Поражение ствола мозга влечет за собой тяжелую дистонию и двигательные нарушения. Параметры СМЖ при этом в пределах нормы либо отмечается легкий плеоцитоз (за счет лимфоцитов). Диагноз подтверждает положительная ПЦР с СМЖ или от­деляемым из глотки, а также диагностический титр сывороточных антител. При МРТ обнаруживают очаговую ишемию, расширение желудочков, диф­фузный отек или множественные воспалительные очаги в белом веществе (последнее характерно для постинфекционного демиелинизирующего энцефаломиелита). Неврологические расстройства воз­никают у 20-30% больных.

Из гематологических нарушений при микоплазменной пневмонии чаще всего наблюдается легкая гемолитическая анемия с по­ложительной пробой Кумбса и небольшой ретикулоцитоз; они развиваются через 2-3 нед. от начала заболевания. Массивный гемолиз редок, он раз­вивается при высоком титре холодовых антител (более 1:512). Также редко встречаются тромбоцитопения и нарушения свертывания крови. Пораже­ние ЖКТ наблюдается нечасто и протекает в виде легкого гепатита, панкреатита или гипертрофиче­ской гиперсекреторной гастропатии. Редко разви­вается миокардит, перикардит и синдром, напоми­нающий ревматическую атаку. У взрослых чаще, чем у детей, наблюдаются аритмии, а также измене­ния сегмента ST и зубца Т, дилатация камер сердца с сердечной недостаточностью. В одном крупном исследовании у 1 % больных был зарегистрирован преходящий моноартрит.

Неясно, снижает ли антибиотикотерапия риск осложнений. Кроме того, для большинства ослож­нений специфического лечения не разработано. Но при тяжелых осложнениях (особенно неврологических) чаще всего применяются глюкокортикоиды.

Прогноз

Летальные исходы при инфекциях, вызванных микоплазмой пневмонии, исключительно редки. При КТ с высоким разрешением у 37 % детей, пере­несших 1-2 года назад микоплазменную пневмо­нию, были выявлены расстройства кровоснабже­ния легких, небольшие бронхоэктазы и утолщение стенок бронхов. Сообщалось также о нарушениях диффузии газов в легких через 6 мес. после выздо­ровления от пневмонии почти у 50% детей. В целом выздоровление полное, однако последствия энце­фалита могут быть тяжелыми и необратимыми.