Микоплазма и уреаплазма

Мочевые пути, половые органы человека поража­ют два вида микоплазм: Mycoplasma hominis и Ureaplasma urealyticum. Микоплазма и уреаплазма часто вызывают ЗППП, такие как негонококковый уретрит, а также по­слеродовые инфекции, например эндометрит.

Микоплазма и уреаплазма нередко колонизируют женские половые пути, способны вызывать хориоамнионит, колонизацию новорожденных и перинатальные ин­фекции. М. genitalium рассматривается как возмож­ный возбудитель негонококкового уретрита. Еще два вида микоплазм, M.fermentans и М. penetrans, чаще обнаруживаются в отделяемом дыхательных и мочевых путей, а также половых органов у ВИЧ- инфицированных, чем у лиц без этой инфекции. Было выдвинуто предположение (впрочем, недока­занное), что M.fermentans и М. penetrans могут спо­собствовать прогрессированию ВИЧ-инфекции.

Этиология

Для роста на пи­тательных средах микоплазма и уреаплазма нуж­даются в стеролах. Колонии М. hominis на агаре имеют диаметр 200-300 мкм и напоминают по виду яичницу-глазунью; диаметр колоний уреаплазмы составляет 16-60 мкм. Оба микроорганиз­ма нечувствительны к бета-лактамным антибиотикам поскольку лишены клеточной стенки), а также сульфаниламидам и триметоприму (продуцируют фолиевую кислоту). Существует 7 сероваров М. hominis; все они чувствительны к клиндамицину, умеренно чувствительны к хлорамфениколу и устойчивы к эритромицину и рифампицину. Активность аминогликозидов невелика. Все чаще сообщается об устойчивости к тетраци­клину. U. Urealyticum подразделяют на 14 серова­ров. Большинство из них чувствительно к эритро­мицину, кларитромицину и новым фторхинолонам, но устойчиво к клиндамицину. Чувствительность к аминогликозидам и тетрациклинам варьирует.

Эпидемиология

Микоплазма и уреаплазма колонизируют половые и мочевые пути у достигших половой зрелости. У женщин чаще всего обнаруживается колонизация влагали­ща, реже — шейки матки, уретры и эндоме­трия. У мужчин в основном колонизирована уре­тра. Частота колонизации прямо связана с половой жизнью: так, у подростков до полового созревания и взрослых, не живущих половой жизнью, она ме­нее 10%. Наивысшая частота заражения микоплазмой и уреаплазмой отмечает­ся у лиц, имеющих несколько половых партнеров. Частота колонизации беременных колеблется от 40 до 90%. Вероятность передачи микоплазм но­ворожденному составляет 25-60%. Как правило, микоплазмы попадают к новорожденному через колонизированную амниотическую жидкость или во время родов через естественные половые пути. Но описано инфицирование микоплазмой и уреаплазмой новорож­денных даже при неповрежденных плодных обо­лочках и после кесарева сечения. Частоту колони­зации повышает масса при рождении меньше 1500 г, наличие хориоамнионита и низкое социально-эко­номическое положение матери. Микоплазмы могут высеваться из глотки, влагалища, прямой кишки, реже — из отделяемого из глаз новорожденного и до достижения 3-месячного возраста.

Патогенез

Микоплазмы могут вызывать хро­ническое воспаление мочевых путей, половых органов, а также плодных оболочек. U. urealyticum способна инфицировать амниотический мешок с не­поврежденными плодными оболочками на ранних сроках беременности. Это ведет к бессимптомному хориоамниониту с выраженным воспалительным ответом. Доказано, что прикрепление микоплазм к эпителию трахеи плода сопровождается нарушени­ем структуры реснитчатого эпителия, образованию агрегатов эпителиальных клеток и их слущиванию. In vitro U. Urealyticum стимулирует выделение ма­крофагами ИЛ-6 и ФНО-2. Показано, что у детей с низкой массой при рождении, которые коло­низированы U. urealyticum, повышен уровень белка хемотаксиса моноцитов и ИЛ-8 — усиливающих воспаление веществ, которые, вероятно, участвуют в развитии бронхолегочной дисплазии. Для разви­тия иммунитета необходимы типоспецифические антитела. Следовательно, более высокая частота микоплазменных инфекций у недоношенных мо­жет объясняться отсутствием материнских анти­тел.

Клинические симптомы

У взрослых и под­ростков, живущих половой жизнью, микоплазма и уреаплазма обычно вызывают ЗППП и очень редко — местные инфекции вне половых органов, мочевых путей. Но М. hominis может послужить причиной сепсиса, раневой инфекции, остеомиелита, лимфаденита, менингита, абсцесса мозга и артрита. У больных, перенесших транс­плантацию органов, данный микроорганизм слу­жит возбудителем медиастинита, остеомиелита грудины, плеврита и перикардита, которые со­провождаются высокой летальностью. Экстрагенитальные инфекции, вызванные U. urealyticum, встречаются редко. К ним относятся остеомиелит, артрит, менингит, медиастинит, инфекции транс­плантата аорты и раневая инфекция после кесарева сечения. Риск хронического артрита, вызванного различными микоплазмами, наиболее высок у больных гипогаммаглобулинемией.

Доказана этиологическая роль микоплазмы и уреаплазмы в негонококковом уретрите. При­мерно 30% негонококковых уретритов мужчин вызывается данными микоплазмами, а также их сочетанием с Chlamydia trachomatis. Большинство случаев негонококкового уретрита регистрируется среди молодежи, однако он нередко встречается и среди подростков, ведущих половую жизнь. Инкубационный период в среднем составля­ет 2-3 нед. Характерны скудные, слизистые, бело­ватые выделения из мочеиспускательного канала, боль в члене. Иногда уретрит осложняется эпидидимитом или проктитом. Примерно у 20-60% больных острым негонококковым уретритом, несмотря на лечение продолжительностью 1-2 нед., возникают рециди­вы или уретрит становится хроническим. Наиболее вероятные возбудители хронического уретрита с клиническими проявлениями – микоплазма и уреаплазма.У женщин уретрит развивается редко; то же относится и к вагиниту, и к цервициту, несмо­тря на высокую частоту колонизации влагалища.

В отдельных случаях М. hominis становится при­чиной хронических воспалительных заболеваний органов таза. Изредка микоплазма и уреаплазма вызывают эндометрит и послеродовый сепсис.

Микоплазма и уреаплазма могут вызывать различные инфекции у плода и новорожденного. Бессимптомный хориоамнионит, возбудителем которого служит U. urealyticum, в 8 раз повышает риск гибели плода и преждевре­менных родов. U. Urealyticum может высеваться из трахеи, крови, СМЖ или биоптатов легких у 50% детей, рожденных ранее 34 нед. Роль U. urealyticum в тяжелой дыхательной недостаточности, требую­щей ИВЛ, развитии бронхолегочной дисплазии и летальности остается неясной. Данному вопросу было посвящено множество исследований. Соглас­но ранним исследованиям, у детей с массой тела меньше 1000 г, из аспирата трахеи (взятого в течение 23 ч после) которых была высеяна U. urealyticum, вдвое повышен риск смерти или хронических ле­гочных заболеваний по сравнению с неинфицированными детьми с такой же или большей массой. В более поздних исследованиях, в которых контро­лировались гестационный и другие факторы, не было обнаружено корреляции между высеванием U. Urealyticum из дыхательных путей и развитием бронхолегочной дисплазии, длительностью ИВЛ, необходимостью в ингаляции кислорода и продол­жительностью госпитализации. Было проведено небольшое исследование, в котором новорожден­ным с колонизацией U. Urealyticum трахеи и брон­хов в течение 1 нед. после рождения внутривенно вводился эритромицин. Частота хронических за­болеваний легких в исследуемой и контрольной группах не различалась. Таким образом, хотя значительная часть недоношенных коло­низирована U. urealyticum, ее патогенность требует дальнейших исследований.

Диагностика микоплазмы и уреаплазмы

Микоплазменную инфекцию половых органов трудно диагностировать из-за высокой частоты колонизации данными микроор­ганизмами. При негонококковом уретрите делают мазок выделений из уретры, окрашивают его по Граму. Диагноз микоплазмы и уреаплазмы подтверж­дается, если при использовании иммерсионного объектива в каждом поле зрения видно по меньше мере 3 нейтрофила, а грамотрицательные дипло­кокки не обнаруживаются. Кроме того, проводят посев на микоплазму и уреаплазму выделений или материала, взятого из моче­испускательного канала тампоном,.

Микоплазма и уреаплазма у новорожденных могут высеваться из мочи, крови, СМЖ, аспира­та из трахеи, плевральной жидкости, содержимого абсцессов и биоптатов легких. Посев на микоплазму и уреаплазму показан недоношенным с пневмо­нией, абсцессами или поражением ЦНС (особенно с прогрессирующей гидроцефалией; плеоцитоз при этом может отсутствовать), у которых посев на бак­терии оказался отрицательным либо не наступило улучшения после стандартной антибактериальной терапии. Для выращивания микоплазм необходи­мы специальные питательные среды. Взятый мате­риал немедленно высевают либо замораживают до температуры -80 °С, чтобы избежать гибели возбу­дителя. Признаком роста на бульоне, содержащем аргинин (для М. hominis) или мочевину (уреаплазма),служит сдвиг pH в щелочную сторону. Рост на агаре U. Urealyticum можно обнаружить через 1-2 сут, но для этого требуется микроскопия в тем­ном поле. Колонии М. hominis визуализируются не­вооруженным глазом, однако для этого необходимо Инкубировать среду в течение недели. Выделение микоплазм из верхних дыхательных путей не имеет диагностического значения из-за высокой частоты колонизации. Следовательно, на посев следует на­правлять аспират из трахеи либо биоптат легкого.

Лечение микоплазмы и уреаплазмы

При негонококковом уретрите у под­ростков и взрослых назначают азитромицин или доксициклин. Обязатель­но лечат половых партеров, иначе неизбежен реци­див инфекции. При экстрагенитальных инфекциях иногда требуется дренирование и длительная антибиотикотерапия. М. hominis устойчива к эритро­мицину и новым макролидам, но чувствительна к клиндамицину; чувствительность к фторхинолонам и тетрациклинам непостоянна. U. urealyticum чувствительна к тетрациклину, аминогликозидам и фторхинолонам.

Лечение новорожденным показано только когда микоплаз­мы — единственные высеянные микроорганизмы, клиническая картина указывает на инфекцию, а не колонизацию. Роль терапии в профилактике хро­нических заболеваний легких у новорожденных с низкой массой нуждается в дальнейших исследованиях. Препараты для лечения выбирают с учетом предполагаемой чувствительности воз­будителя, поскольку ее исследование доступно далеко не всегда. При инфекциях ЦНС с клиниче­скими проявлениями рекомендуется доксициклин. Отдаленные последствия бессимптомных инфек­ций ЦНС, вызванных микоплазмами, особенно при отсутствии плеоцитоза, неизвестны. Поскольку микоплазмы могут исчезнуть из СМЖ самостоя­тельно, вопрос о лечении следует решать с учетом возможного риска.

SPONSORED LINKS: