Кишечный иерсиниоз

Возбудитель кишечного иерсиниоза — Y. Enterocolitica, крупная грамотрицательная коккобацилла.

При окраске метиловым синим или карболовым фуксином биполярность отсутствует или выражена слабо. Y. enterocolitica относится к факультативным анаэробам и хорошо растет на обычных средах. При температуре 22 °С она подвижна, а при 37 °С — нет. Некоторые штам­мы иесинии непатогенны.

Эпидемиология

Y. enterocolitica передается че­рез пищу, воду, контакт с животными, препараты крови, также возможна передача от матери ново­рожденному. Возбудитель кишечного иерсиниоза распространен по все­му миру, однако он редко становится причиной диареи в тропических странах. В США насчиты­вается около 1 подтвержденного случая инфекции на 100 000 населения в год; в Северной Европе частота данной инфекции выше. Заболеваемость выше в холодное время го­да. Чаще болеют молодые люди, а также мужчи­ны. Среди детей большинство случаев заболевания приходится на возраст до 7 лет, пик заболеваемо­сти приходится на возраст до 1 года.

Естественными резервуарами возбудителя кишечного иерсиниоза служат грызуны, кролики, свиньи, овцы, крупный рогатый скот, лошади, собаки и кошки. Человек заражается при контакте с дикими или домашними животными. С помощью посевов и молекулярных методов исследования удалось обнаружить иерсинии в самых разных про­дуктах питания и воде. Самый частый источник заражения при спорадических случаях — свиная требуха. Водном исследовании 71% выделенных от людей штаммов оказался идентичным штаммам, обнаруженным в языке, печени, почках и сердце свиней, что подтверждает предположение о том, что важную роль в передаче иерсиний людям играет загрязненная свиная требуха. Доказано, что иерсиния представляет собой профессиональ­ную угрозу для мясников.

Повышение заболеваемости иерсиниозами у человека частич­но объясняется широкими масштабами разведения животных; строительством мясокомбинатов со сложными производственными цепочками, вклю­чающими хранение на холоде; развитием междуна­родной торговли мясными продуктами и животны­ми. Иерсиния может размножаться при низких температурах, создающихся в холодильниках.

Патогенез

Чаще всего иерсинии попадают в организм через ЖКТ и вызывают изъязвление слизистой оболочки подвздошной кишки, некроз пейеровых бляшек и мезаденит. Септицемия со­провождается образованием очагов гнойного вос­паления в пораженных органах. Кишечный иерсиниоз может послужить пусковым фактором реактивного артри­та и узловатой эритемы.

Адгезия, инвазия и продукция токсинов — важ­нейшие этапы патогенеза. Недавно было показано, что компоненты бактерий, некоторые из которых связаны с секреторным аппаратом типа III, могут ак­тивно подавлять иммунитет. Это наводит на мысль о том, что иммуносупрессия играет значимую роль в патогенезе. Для того чтобы иерсиния про­явила свои патогенные свойства, она должна быть подвижна. Среди возбудителей инфекций у чело­века преобладают серовары 0:3, 0:8, 0:9 и 0:5,27. Ви­рулентность кодируется хромосомными и плазмидными генами. Для жизнедеятельности патогенных штаммов необходимо железо, по-види­мому, вследствие этого перегрузка железом (напри­мер, при гемохроматозе, талассемии или серповидноклеточной анемии) повышает восприимчивость к кишечному иерсиниозу.

Симптомы кишечного иерсиниоза

В большинстве слу­чаев кишечный иерсиниоз протекает как энтероколит — с диаре­ей, лихорадкой, болью в животе. У детей младшего возраста часто наблюдается острый энтерит, а у бо­лее старших детей и подростков — мезаденит, кото­рый может имитировать клиническую картину ап­пендицита. Септицемия, вызванная кишечным иерсиниозом, встречается редко, обычно у детей до 3 мес. жизни, а также у лиц с иммунодефицитами. Диссеминация инфекции проявляется абсцессами селезенки и пе­чени, остеомиелитом, менингитом, эндокардитом и септическими аневризмами. К нечастым проявле­ниям иерсиниоза относятся экссудативный фарин­гит, пневмония, эмпиема, абсцессы легких и ОРДС.

Реактивные осложнения кишечного иерсиниоза включают узловатую эритему и полиартрит. В некоторых группах на­селения (например, у жителей Северной Европы) данные осложнения встречаются чаще; зарегистри­рована связь с женским полом.

Стул водянистый, содержит лейкоциты, реже — значительную примесь крови и слизи. Выделение иерсиний с калом продолжается 1-4 нед. У внешне здоровых членов семьи больного часто в ки­шечнике выявляется колонизация возбудителя.

Диагностика

Основной метод диагностики — посев. Из органов, в норме лишенных микрофлоры, выделить культуру иерсиний несложно, однако для выделения возбудителя из кала, который содержит многие другие бактерии требуются специальные методы. Во многих лабора­ториях выделение У. enterocolitica проводят только по специальному запросу. Показаниями к посеву на иерсинии служат контакт с источниками Yers­inia spp. и обнаружение лейкоцитов в кале. После выделения культуры Yersinia spp. необходимо под­твердить ее патогенность.

Дифференциальная диагностика. Клиниче­ская картина кишечного иерсиниоза не отличается от такой при других бактериальных энтероколитах. Чаще всего диффе­ренциальную диагностику приходится проводить с инфекциями, вызванными Shigella spp., Salmonella spp., Campylobacter spp., Clostridium difficile, энтероинвазивными штаммами Escherichia coli, а также с воспалительными заболеваниями кишечника.

Лечение кишечного иерсиниоза

У лиц с нормальным иммунитетом кишечный иерсиниоз проходит сам; польза от назначения антибиотиков не дока­зана. Они показаны больным с диссеминирован­ной инфекцией, а также детям до 3 мес., у которых часто развивается сепсис. Большинство штаммов Yersinia spp. чувствительно к бисептолу, аминогликозидам, цефалоспоринам 3 поколения и фторхинолонам. Для эмпириче­ского лечения детей рекомендуется триметоприм/сульфаметоксазол, поскольку этот препарат хо­рошо переносится и к нему чувствительно боль­шинство штаммов. При более тяжелых формах инфекции (например, бактериемии) эффективны цефалоспорины III поколения, которые можно со­четать с аминогликозидами. У. enterocolitica про­дуцирует ß-лактамазу а и b — этим обусловлена ее устойчивость к пенициллинам и цефалоспоринам. Больные, получающие дефероксамин, должны пре­кратить его прием на время лечения инфекции, вы­званной Y. enterocolitica, особенно протекающей с желудочно-кишечными осложнениями или внекишечными формами.

Осложнения

Сообщалось о связи инфекции, вызванной Y. enterocolitica, с реактивным артритом, узловатой эритемой, экссудативной многоформной эритемой, гемолитической анемией, тромбоцитопенией. Возможна диссеминация инфекции. Септице­мия чаще наблюдается у детей младшего возраста, а реактивный артрит — у пожилых. По-видимому, артрит опосредован иммунными комплексами, жизнеспособные бактерии в пораженных суставах отсутствуют.

Профилактика кишечного иерсиниоза

Основную роль играет ограничение контактов с источниками иерсиний. Наибольшее значение имеет разрыв цепочек переда­чи инфекции от животных-резервуаров к людям и стерилизация. Необходимо подбирать подходя­щие для данной местности меры. Вакцина против кишечного иерсиниоза не раз­работана.