Диагностика лейшманиоза

Локализованный кожный лейш­маниоз следует предполагать при наличии одного или нескольких медленно увеличивающихся без­болезненных узелков или язв у человека, побывавшего в эндемичном районе.

Дифференци­альную диагностику проводят со споротрихозом, бластомикозом, хромомикозом, лобомикозом, ту­беркулезом кожи, атипичной микобактериальной инфекцией, лепрой, эктимой, сифилисом, фрамбезией и опухолями. Гистологически поражение при локализованном кожном лейшманиозе представ­ляет собой очаг интенсивного хронического гра­нулематозного воспаления, захватывающий эпи­дермис и дерму; иногда встречаются нейтрофилы и даже образование микроабсцессов. Поражение при диффузном кожном лейшманиозе характери­зуется плотными инфильтратами, состоящими из вакуолизированных макрофагов, внутри которых находится множество амастигот.

Слизистый лейшманиоз характеризуется ин­тенсивным гранулематозным воспалением и вы­раженным некрозом тканей, которые могут распространяться на прилежащий хрящ или кость Сходная клиническая картина наблюдается при других инфекциях (например, сифилис, третич­ная фрамбезия, гистоплазмоз, паракокцидиоидоз) саркоидозе, гранулематозе Вегенера, срединной гранулеме лица и раке.

Окончательная диагностика лейшманиоза возможна после обнаружения амастигот в биоптатах или выделения культуры возбудителя. При окраске по Гимзе срезов тканей, аспиратов или мазков-отпе­чатков амастиготы выявляются приблизительно у 50 % больных локализованным кожным лейшмани­озом, но лишь у редких больных слизистым лейш­маниозом. Серологические исследования при ло­кализованном кожном и слизистом типах имеют низкую чувствительность и специфичность, а потому мало помогают диагностике лейшманиоза. Для посе­ва лучше всего использовать среду NNN — двух­фазный кровяной агар, названный по первым бук­вам фамилий авторов (Нови, Мак-Нил, Николь). Посев биоптата или аспирата положителен лишь примерно в 65 % случаев. Выделение культуры паразита позволяет уточнить его вид (обычно по­средством анализа изоферментов, который выпол­няется в специализированной лаборатории), что важно для лечения и прогноза. При микроскопии мазков-отпечатков или биоптатов, а также посе­ве обнаружить лейшмании легче при диффузном кожном лейшманиозе, чем при локализованном.

Вероятность висцерального лейшманиоза вели­ка у больного, который мог контактировать с воз­будителем в эндемичном очаге и у которого име­ется длительная лихорадка, слабость, кахексия, выраженная гепатоспленомегалия, анемия, лейко- или тромбоцитопения и гипергаммаглобулинемия. Похожая клиническая картина наблюдается при малярии, брюшном тифе, милиарном туберкуле­зе, шистосомозе, бруцеллезе, амебном абсцессе печени, инфекционном мононуклеозе, лимфомах и лейкозах. При висцеральном виде болезни вы­ражена гиперплазия ретикулоэндотелиальных клеток в печени, селезенке, костном мозге и лим­фатических узлах. В гистиоцитах и купферовских клетках содержится масса амастигот. На поздних стадиях заболевания часто встречаются инфаркты селезенки, центролобулярные некрозы и жировая инфильтрация печени, нормальный костный мозг замещается гистиоцитами, содержащими паразитов; имеет место эритрофагоцитоз. Микроскопия, также посев пунктата из селезенки, костного мозга или лимфатических узлов обычно позволя­ет поставить диагноз. Исследование аспирата из селезенки, проведенное опытным специалистом, имеет высокую чувствительность, однако пункцию селезенки выполняют редко из-за опасно­сти кровотечения. Серологические исследования (ИФА, реакция непрямой иммунофлюоресценции, реакция прямой агглютинации) при висцеральном лейшманиозе имеют большое значение из-за высо­кого титра антител к лейшманиям. Чувствитель­ность и специфичность ELISA, использующего рекомбинантный антиген К39, при диагностике лейшманиоза приближается к 100%. Отрицательные результаты серологиче­ских исследований у больного с нормальным им­мунитетом — весомый довод против висцераль­ного типа болезни. При сочетании висцерального лейшманиоза с ВИЧ-инфекцией серологические исследования положительны лишь примерно у 50% больных.

Лабораторные исследования

При кожном и слизистом лейшманиозе результаты лаборатор­ных исследований, как правило, в пределах нормы, если только нет вторичной бактериальной инфек­ции. Классический кала-азар сопровождается ане­мией (содержание гемоглобина 50-80 г/л), тромбоцитопенией, лейкопенией (2000-3000/мкл), по­вышенной активностью печеночных трансаминаз и гиперглобулинемией (>50 г/л, основная часть представляет собой IgG).