Бешенство — возбудитель, диагностика, профилактика и лечение

В статье будет рассмотрен вирус бешенства: классификация, характеристика, специфические вклю­чения, также бешенствоподобные вирусы, заболевание бешенством: патогенез, этиологическая диагностика, предэкспозиционная и постэкспозиционная профилактика, лечение. 

Вирус бешенства: классификация, характеристика

Вирус бешенства относится к роду Lyssavirus семейства Rhabdoviridae. Это семейство включает более 180 вирусов животных и растений. Для человека также имеют значение вирусы везикулярного стоматита, относящиеся к роду Vesiculovirus.

Вирус бешенства является типовым видом своего рода.

Общая характеристика:

• тип: сложный, симметрия спиральная;
• форма: пулевидная;
• размеры: 180 х 80;
• геном: однонитевая линейная -РНК;

Строение и антигенная структура:

• нуклеопротеид состоит из РНК и трех белков: структурного N-белка (покрывает РНК) и полимеразных белков NS и L;
• матричный белок М выстилает суперкапсид изнутри;
• снаружи суперкапсида располагаются шипы, состоящие из G-белка;
• различают два вируса бешенства: дикий (патогенный для человека, циркулирует среди животных) и фиксированный (вакцинный, непатогенный для человека), ко­торые идентичны в антигенном отношении, то есть вирус имеет только 1 серовар;
• протективными являются вируснейтрализующие антитела к G-белку.

Репродукция:

• связывание с поверхностью клетки обеспечивает G-белок, проникновение проис­ходит путем рецепторного клатрин-опосредованного эндоцитоза;
• с помощью собственной РНК-полимеразы в цитоплазме синтезируются неполные +РНК (пять матриц для отдельного синтеза пяти вирусных белков) и полные +РНК (матрицы для синтеза геномной РНК);
• в остальном репродукция типичная для сложных — РНК-вирусов.

К роду Lyssavirus также относятся другие вирусы, способные вызывать у человека за­болевания, подобные бешенству, однако они не имеют эпидемического значения (случаи очень редки) и не всегда оканчиваются летально. Большинство вирусов этого рода пора­жают исключительно летучих мышей.

Диагностика бешенства

Бешенство — это острая зоонозная инфекция, резервуаром которой могут быть почти все млекопитающие, однако наиболее часто это лисы, волки, шакалы, скунсы, еноты и грызуны — среди диких животных и собаки, кошки, реже лошади — среди домашних. Пти­цы бешенством не болеют. Зараженные дикие животные близко подходят к жилищам лю­дей, домашние животные часто (но не всегда) становятся нервными, агрессивными, у них наблюдается слюнотечение и пена изо рта, водобоязнь.

Основным природным резервуаром являются летучие мыши. Бешенство распростра­нено во всем мире, за исключением некоторых островных государств (Япония, Новая Зе­ландия, государства Океании).

Основной путь передачи — контактный через ослюнение поврежденной кожи, то есть при укусе либо попадании слюны на кожу или слизистую с микротравмами (царапинами, ссадинами). Теоретически возможен трансплантационный и воздушно-капельный (попа­дание слюны на поврежденную слизистую) пути, однако подобные случаи крайне редки.

Вирус сперва размножается в месте повреждения (мышечная и соединительная ткань), после чего по аксонам периферических нейронов ретроградно мигрирует в головной и спинной мозг, где продолжает размножаться в сером веществе, вызывая дегенерацию нейронов. При этом в них образуются характерные включения — тельца Негри. Из ЦНС по центробежным нейронам вирус попадает в различные ткани, включая слюнные железы.

Инкубационный период может длиться от 1 недели до нескольких лет, но чаще 10-90 дней. Его длительность зависит от места укуса (чем дальше от головного мозга, тем он больше), количества укусов и возраста (меньше у детей). При укусах летучими мышами инкубационный период особенно короткий.

Далее бешенство протекает в три стадии:

продромальная:

• боли и дискомфорт в месте укуса;
• общее недомогание, субфебрильная температура;

стадия возбуждения:

• гидрофобия (боязнь жидкостей), аэрофобия (движения воздуха), фотофобия (све­та) и акустофобия (шума), проявляющиеся спазмами мышц глотки и гортани;
• нарушения сознания, галлюцинации, иногда агрессивность;
• судороги, избыточное слюноотделение;

паралитическая:

• параличи мышц конечностей, а затем и дыхательных мышц;
• угнетение дыхательного и сосудодвигательного центров;
• кома и смерть.

Среди атипичных форм болезни выделяют абортивную (тяжелая, подобная бешенству симптоматика с возможным излечением — у привитых людей) и возвратную (исчезнове­ние симптомов с их возвратом через несколько месяцев и гибелью — у непривитых людей). Встречаются эти формы очень редко.

Материалами для диагностических исследований служат слюна, секционный материал.

• вирусоскопический метод (обнаружение вокруг ядер нервных клеток телец Негри — скоплений нуклеокапсидов);
• биологический метод (внутримозговое заражение кроликов и мышей с развитием параличей и появлением телец Негри и вирусных антигенов);
• молекулярно-генетический метод (ПЦР);
• методы серологической экспресс-диагностики (РИФ) в материале.

Гораздо реже применяется серологический метод (РН, РСК, ИФА), обычно для опре­деления антител у иммунизированных лиц.

Профилактика и лечение бешенства.

Неспецифическая профилактика бешенства сводится к регулированию численности диких животных-переносчиков (особенно лисиц), отлову бродячих собак и кошек, а также вакцинации (то есть специфической профилактики) домашних животных.

Специфическая постэкспозиционная профилактика является единственным мето­дом предотвращения развития бешенства у человека. После обработки укуса или места ослюнения мылом и спиртом принимается решение об иммунопрофилактике:

иммунопрофилактика не назначается:

• кожные покровы не повреждены, косвенных данных в пользу бешенства у живот­ных нет (например, дружелюбная, здоровая на вид собака лизнула руку ребенка);
• спровоцированное (дразнением) нападение вакцинированного животного;
• укусы домашних птиц и других видов, невосприимчивых к бешенству;
• другие обстоятельства или их совокупность, указывающие на ничтожно малую итоговую вероятность заражения бешенством;

назначается активная иммунопрофилактика:

• одиночный укус внешне здоровых или неизвестных животных с неглубокой раной;
• шесть инъекций инактивированной вакциной на 0, 3, 7, 14, 30 и 90 дни в дельто­видную мышцу (уколы «в живот» более не практикуются);
• редко вызывают осложнения;
• противопоказаний нет (поскольку бешенство — это смертельная инфекция);
• должна быть начата как можно скорее — в первые часы или сутки после укуса;
• если возможно, над животным устанавливается наблюдение, и, если по прошествии
• дней оно не погибло (а значит и не болело), курс прививок прерывается;

назначается пассивно-активная иммунопрофилактика:

• множественные укусы или глубокие раны;
• характерные признаки бешенства у животного;
• введение человеческого или лошадиного антирабического иммуноглобулина (по­ловина дозы в область укуса, половина дозы внутримышечно) в день контакта;
• иммуноглобулин чаще вызывает осложнения, лошадиный вводится дробно (по Безредко);
• на 1-й день начинают активную иммунопрофилактику по схеме, описанной выше.

Эффективность правильно проведенной профилактики (своевременный и полный курс) составляет 100%, то есть она полностью предохраняет от развития бешенства.

Активная профилактика также может назначаться как предэкспозиционная (то есть профилактически) людям из групп риска (звероловы, ветеринары и охотники в эндемич­ных районах).

При развитии характерной симптоматики бешенство, за редчайшими исключениями, всегда заканчивается летальным исходом. Лечение сводится к облегчению страданий.

В 2004 г. в США была предпринята очередная попытка лечения бешенства после раз­вития симптомов, в основе которой лежало погружение пациентки в кетаминовую кому с целью максимального снижения активности нервных клеток и «выигрыша» времени для выработки собственного иммунного ответа. Также применялось большое число препара­том, в том числе противовирусные (разработанные для других вирусов). В результате 15 — летняя пациентка выжила с небольшой остаточной неврологической симптоматикой.

Подобная тактика (как ее позже назвали, милуокский протокол) применялась в общей сложности 36 раз, при этом только 5 пациентов выжили.

Существует мнение, что выживаемость обусловлена не только интенсивным лечением, но и большей врожденной резистентностью к вирусу либо меньшей патогенностью отдельных вариантов вируса, поэтому эффективным методом протокол назвать нельзя. Кроме того, он является достаточно сложным в примене­нии и затратным. В то же время ни один другой вид лечения не дает какой-либо надежды на выздоровление.

Наша страна является страной эндемичной по бешенству. Среди животных регистрируется около 500 случаев в год, ежегодно постэкспозиционную профилактику получают более 15 тыс. человек. Последний случай бешенства у человека регистрировал­ся в 2012 г.

В 2011 г. бешенством заболела укушенная собакой в лицо 6-летняя девочка, которой из-за отсутствия на месте антирабического иммуноглобулина провели только активную (а не пассивно-активную, как требова­лось) профилактику. Несмотря на применение в УЗ «Городская детская инфекционная клиническая больни­ца» г. Минска милуокского протокола, пациентка скончалась на 44-е сутки с момента начала заболевания (средняя продолжительность жизни после начала заболевания — 7 суток).