Инвагинация у детей

Инвагинация кишечника — вид непроходимости кишечника, характерный внедрением одного отрезка кишки в просвет другого.

Заболеваемость инвагинацией кишечника у де­тей до одного года составляет 0,6:1000. Заболеваемость у детей старше одного года составляет 0,1:1000. Сообщается также частота 1,4-1,9 на 1000 человек детского населения. Мальчики болеют инвагинацией в два раза чаще, чем девоч­ки. В 90 % случаев болеют дети в возрасте 4-12 мес.

Причины инвагинации у детей

Нарушение грудного вскармливания: введение большого ко­личества прикорма, нарушение принципа постепенности введения прикорма, объем пищи, не соответствующий возрасту ребенка, введение густой и грубой пищи.

Анатомические особенности илеоцекального отдела кишеч­ника: подвижная слепая кишка, наличие общей брыжейки слепой и подвздошной кишки, недостаточность илеоцекального клапана, несоответствие между диаметром подвздошной кишки и дисталь­ным ее отделом.

Физиологические особенности илеоцекального отдела и под­вздошной кишки:

— наиболее низкие значения кровяного давления в сосудах подвздошной кишки;

— фазные изменения в гемодинамике подвздошной кишки, связан­ные с приемом пищи: вазоконстрикция в первые 20 мин после приема пищи, вазодилатация — после 40 мин;

— наиболее высокая концентрация фактора активации тромбо­цитов (ФАТ), рецепторов в подвздошной кишке, который вы­зывает эндотелиальную дисфункцию сосудов, повышает проницаемость слизистой оболочки кишки. Низкая активность ФАТ-ацетилгидролазы, способной подавлять фактор активации тромбоцитов;

— наиболее высокая концентрация NО и его эндотелиальной изо­формы NО-синтетазы, которые играют исключительно важную роль в физиологии кишечника

Патогенез инвагинации у детей

Совокупность анатомических, гемодинамических и биохимических особенностей подвздошной кишки и илеоцекального отдела кишечника у детей грудного возраста делают его высокочувстви­тельным к развитию в нем патологических процессов, в том чис­ле инвагинации кишок. Инвагинацию у детей грудного возраста можно рассматривать как результат следующих причинно-следственных событий: нарушение грудного вскармливания — фазные изменения в ге­модинамике подвздошной кишки, проявляющиеся в вазоконстрикции и вазодилатации, аналогичные ишемическим и реперфузионным состояни­ям, повышенная продукция эндотелиальной изоформы NО-синтетазы в илеоцекальном отделе и подвздошной кишке —»усиление двигательной функции илеоцекального отдела кишечника с образованием участков спазма и дилатации кишки —> внедрение подвздошной кишки в слепую и восходящий отдел толстой кишки.

Патофизиология инвагинации у детей

Нарушается кровоснабжение и иннервация инвагинированного отрезка кишки, которые усиливаются с каждым перистальтиче­ским движением и внедрением кишки.

Дополнительное ущемление и нарушение кровоснабжения вне­дренной части кишки в илеоцекальном клапане.

Венозный и лимфатический стаз в инвагинированной части кишки, отек тканей, расширение венул, нарушение их целостности с кровоиз­лиянием и выхождением крови в просвет кишки.

Дальнейшее продвижение инвагината сопровождается нараста­нием отека стенки кишки, прекращением венозного оттока, повы­шением тканевого давления с нарушением притока артериальной крови с последующими необратимыми расстройствами крово­обращения в инвагинате.

Виды инвагинации у детей

Илеоцекальная инвагинация — внедрение подвздошной кишки в просвет слепой кишки с последующим продвижением в восходя­щий отдел толстой кишки.

Тонкокишечная инвагинация — внедрение тонкой (подвздош­ной) кишки в тонкую (подвздошную).

Толстокишечная инвагинация — внедрение толстой кишки в толстую.

Симптомы инвагинации у детей

Стадия начальных признаков инвагинации у детей (до 12часов) — при­ступообразные боли в животе со светлыми промежутками (100 %), двигательное беспокойство (93 %), рвота (48 %), кровяни­стые выделения из прямой кишки типа «малинового желе» (24 %), возможность пальпации инвагината в брюшной полости (75 %).

Стадия выраженной клинической картины инвагинации у детей (от 12 до 24 часов) — приступообразные боли в животе со светлыми промежутками (97 %), двигательное беспокойство ребенка (80 %), многократная рвота (95 %), задержка стула и газов (52 %), кровянистые выделе­ния из прямой кишки (65 %), возможность пальпации инвагината в брюшной полости (92 %), западение в правой подвздошной об­ласти, или симптом Данса (25 %).

Стадия начинающихся осложнений (от 24 до 48 часов) — наряду с классическими признаками инвагинации появляются симптомы, указывающие на развитие осложнений со стороны брюшной полости и гомеостаза: рвота с обильной примесью желчи и каловым запахом (98 %), вздутие живота (32 %). напряжение мышц брюшной стенки (46 %), увеличивающееся в количестве кишечное кровотечение (88 %), клинико-лабораторные признаки гиповолемии, нарушение водно-электролитного и белкового обмена, повы­шение гематокрита.

Стадия тяжелых осложнений инвагинации у детей (более 48 часов) характеризует­ся выраженными осложнениями со стороны брюшной полости, водно-электролитного, белкового обмена и кислотно-основного состояния крови. Отсутствие отхождения стула и газов наблюда­ется у 68 % пациентов, вздутие живота, нарушение мышц передней брюшной стенки — у 60 %.

Диагностика инвагинации у детей

Обзорная рентгенография брюшной полости при инвагинации у детей диагностически не ценна. В ряде случаев на качественно выполненных рентгенов­ских снимках можно обнаружить мягкотканное опухолевидное об­разование по ходу толстой кишки, представленное инвагинатом, и отсутствие газа в илеоцекальном отделе кишечника.

Ультрасонография брюшной полости у детей с инвагинацией кишечника применяется более 30 лет и стала стандартным и вы­сокоинформативным методом диагностики. Основными эхографическими критериями инвагинации кишок являются симптомы «мишени» и «псевдопочки», частота которых составляет 100 %. Симптом «мишени» при поперечном сканировании характеризу­ется наличием образования округлой формы, структура которо­го обусловлена чередованием концентрических колец различной эхогенности, соответственно числу кишечных цилиндров, состав­ляющих инвагинат. Симптом «псевдопочки» обнаруживается при продольном сканировании и характеризуется наличием образо­вания эллипсоидной формы, представленного наслаивающимися гипоэхогенными и гиперэхогенными слоями.

Повышение качества диагностики инвагинации у детей связано с исследованиями O.A. Беляевой и соавт., которые описали дополнительные эхографические признаки инвагината — симптом «клешни» и «гармошки», Симптом «клешни» представляет собой эхографическое отображение продольного среза дистальной части головки инвагината. Симптом «гармошки» отражает избыточную складчатость стенки терминального отрезка приводящей кишки непосредственно над механическим препятствием. Более того, раз­личные анатомические образования в структуре инвагината обна­руживаются у 71 % больных инвагинацией кишок. Увеличенные лимфатические узлы, червеобразный отросток, дивертикул Меккеля, опухоли кишки, пейеровы бляшки и удвоение кишечной трубки при эхографическом исследовании обнаруживаются у 80 % детей, что имеет большое значение в определении тактики лечения.

Контрастное исследование толстой кишки с воздухом — когда воздух равномерно заполняет всю толстую кишку и проникает в дистальный отдел тонкой кишки, можно исключить илеоцекальные формы инвагинации у детей.

Лечение инвагинации у детей

Консервативная дезинвагинация рассматривается в качестве золотого стандарта лечения кишечного внедрения у детей. Кон­сервативного расправления инвагината можно достичь с помо­щью гидростатического или аэродинамического давления. Анализ результатов этих методов лечения из различных центров детской хирургии показал более высокую клиническую эффективность де­зинвагинации с помощью воздуха. При гидростатической дезин­вагинации частота успешных попыток составляет 54 %, частота перфораций толстой кишки — 0,6 %, частота рецидивов инвагинации у детей — 12 %. При дезинвагинации воздухом положительный ре­зультат достигается у 84 % больных, частота перфораций — 0,5 %, а частота рецидивов — 7 %. К абсолютным противопоказани­ям консервативного лечения относятся перитонит, перфорация кишечника и очень тяжелое состояние ребенка. В качестве от­носительных показаний рассматриваются рецидивирующая ин­вагинация кишечника, давность заболевания более 48 ч, возраст детей старше одного года, тонкокишечная форма инвагинации.

Хирургическое лечение инвагинации у детей показано при неэффективности консер­вативного лечения и осложненном течении заболевания (перито­нит, перфорация).

Применяют два метода хирургического лечения: лапароскопиче­ская дезинвагинация и открытая лапаротомия с последующей дезинвагинацией (без резекции кишки или с резекцией кишки).

Преимущество лапароскопического метода лечения инвагинации у детей состоит в минимизации хирургической травмы, в большей степени после­операционной комфортности для пациентов, меньшим числом по­слеоперационных осложнений.

Лапароскопия позволяет выполнить дезинваганицию и избежать лапаротомию у 65,3 % пациентов независимо от возраста и вида кишечного внедрения.

Хирургическое лечение показано при неэффективности лапа­роскопической дезинвагинации и позднем поступлении ребенка с признаками перитонита. Тяжелое состояние ребенка служит аб­солютным показанием для проведения предоперационной подго­товки.

Ревизию брюшной полости проводят без предварительной эвентрации кишечника. Инвагинат расправляют выталкиванием его головки в оральном направлении. Объем и характер хирургическое лечения на поздних сроках по­ступления определяются состоянием ребенка, наличием осложнений со стороны брюшной полости, морфо­функциональным состоянием кишечника. Наиболее приемлемым оперативным лечением в случаях некроза дезинвагинированной кишки считают резекцию некротизированной части кишки с последующим наложением межкишечного анасто­моза.

Большое значение для восстановления со­стояния кишечника после операции придается декомпрессии желудочно-кишечного тракта. Декомпрессия тон­кой кишки считается обязательной после резекции подвздошной кишки и наложения межкишечного анастомоза. Широкое рас­пространение нашел способ декомпрессии тонкой кишки через аппендикостому.

Смертность при инвагинации у детей

Летальность при инвагинации кишок у детей колеблется от 0 (Северная Америка, Европа, Австралия) до 55 % (Центральная и Южная Америка, Азия, Африка) — Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ), 2000.