Инвагинация кишечника у детей

Инвагинация кишечника у детей представляет собой, как следует из самого термина, внедрение одной части кишки в другую: проксимальной — в дистальную.

Классификация

В 80—90% всех случаев возникает подвздошно-ободочная ин­вагинация, менее часто (15%) — тонко-тонкокишеч­ная (подвздошно-подвздошнокишечная), и крайне редко возникает слепоободочная, тоще-тощекишеч­ная или даже подвздошно-подвздошноободочная (двух- или трехцилиндровая). Толсто-толстокишеч­ная инвагинация встречается редко, в основном у больных с паразитарными заболеваниями.

Причины

Что касается этиологии инвагинации, то подвижная (нефик­сированная) восходящая кишка, мальротация или незавершенная ротация способствуют возникнове­нию инвагинации. Внедрение проксимального от­дела в дистальный происходит нередко в результате слишком активной перистальтики, которая иногда отмечается при гастроэнтерите или респираторной инфекции. Однако в большинстве случаев (80—90%) инвагинация является идиопатической, т.е. возни­кает при отсутствии какой-либо патологии.

Отечные пейеровы бляшки при аденовирусной или ротавирусной инфекции могут выступать в просвет кишечника, способствуя ее возникновению, т.е. лимфоидная гипертрофия может быть первичной, но и вторичной тоже, посколь­ку при инвагинации, как правило, встречаются увеличенные лимфоузлы. Брыжейка вовлекается в инвагинат и все больше и больше сдавливается, что сопровождается нарушением лимфооттока и сосудистыми расстройствами, а это, в свою очередь, приводит к обструкции лимфатических и венозных сосудов. Прогрессирующий отек кишечной стенки приводит в конце концов к кровотечению из сли­зистой оболочки и даже к нарушению артериально­го кровоснабжения и некрозу кишки.

Симптомы инвагинации кишечника у детей

Описанный патологический процесс объясняет типичную клиническую симптоматику инвагинации. На ран­них стадиях заболевания отмечаются рвота (в 80% случаев) и болевые приступы, вызванные сдавле­нием брыжейки, хотя обычно нет ни признаков кишечной непроходимости, ни вздутия живота. Приступообразные боли, во время которых ребенок поджимает ноги к животу, связанные с волнооб­разно возникающей перистальтикой, отмечаются сначала через каждые 20 минут, затем все чаще и чаще. Как правило, каждый приступ прекращает­ся так же внезапно, как и начинается, и ребенок в промежутках между приступами ведет себя совер­шенно нормально.

При физикальном обследовании правый ниж­ний квадрант живота кажется «пустым», в 85% слу­чаев в животе пальпируется опухолевидное об­разование, обычно в правом верхнем квадранте. В поздних стадиях инвагинации при ректальном пальцевом исследовании можно получить слизь, окрашенную кровью, в виде смородинового желе, или даже большое количество крови. По мере раз­вития отека и сдавления вен становятся очевидны­ми признаки кишечной непроходимости, рвота с желчью, вздутие живота, симптомы дегидратации, тахикардия, повышение температуры и, наконец, признаки шока.

Обычно инвагинация развивается у детей в воз­расте 3—12 мес., здоровых и «упитанных». Частота ее составляет в среднем 1—4%. Менее 1% случа­ев инвагинации возникает у новорожденных и до 95% — в течение первых 2 лет жизни. Если инвагинация развивается в более старшем возрасте, следует думать о какой-то ее возможной причине (анатомической). У детей старше 5 лет причины инвагинации обнаружива­ются в 75-90% случаев. Наиболее частыми из них являются: дивертикул Меккеля, полипы, червеоб­разный отросток или лимфоузлы. Редко обнару­живаются, но хорошо известны опухоли, такие как карциноиды или лимфома Ходжкина, инородные тела, эктопическая слизистая оболочка желудка или поджелудочной железы, кистозное удвоение или, у новорожденных, атрезия кишки. Интрамуральная гематома также может вызывать инвагинацию, осо­бенно при болезни Шенлейна—Геноха.

Диагностика

Обзорная рентгенография показана лишь при неясном диагнозе. На рентгенограммах следует обращать внимание на распределение газа и кишечных масс в кишечнике, а также, в поздних стадиях заболевания, на признаки кишечной не­проходимости или перфорации. При ирригографии, использовавшейся в прошлом, контрастное вещес­тво очерчивает головку инвагината.

В настоящее время используют УЗИ или ирригографию под контролем экрана. Предпочтительно УЗИ, поскольку при этом нет облучения, чувс­твительность метода составляет 98,5%, а специ­фичность — 100%. Типичный симптом инвагина­ции при УЗИ — симптом мишени (или «пончика», или «псевдопочки»). Это выглядит как «кольцо в кольце» на поперечном срезе инвагината или как «псевдопочка». Отсутствие кровотока при доппле­рографии подтверждает нарушение брыжеечного кровообращения, что делает проблематичным воз­можность консервативного лечения.

Лечение инвагинации кишечника у детей

Консервативное лечение

По данным исследова­ний последних лет, нет противопоказаний к консер­вативному лечению инвагинации ни в отношении длительности заболевания, ни в отношении лока­лизации инвагината (по данным лучевых методов исследования). В тоже время, само собой разумеет­ся, консервативное лечение не должно проводиться у пациентов с клиническими признаками шока, перитонита и тяжелой кишечной непроходимости. В прошлом производилась гидростатическая дез­инвагинация с помощью бария или изотонических растворов контрастных веществ. В настоящее время предпочитают использовать физиологический рас­твор (раствор Хартманна) или воздух, поскольку это требует менее длительного осмотра под экраном или даже вообще производится без контроля экрана, поскольку гидростатическая дезинвагинация мо­жет легко контролироваться сонографией (УЗИ). По сравнению с дезинвагинацией с помощью бари­евой клизмы пневмодезинвагинация производится быстрее, менее «грязная», снижает длительность облучения ребенка и дает высокий процент эффек­тивности (90 против 75% при «бариевой» дезинва­гинации). При пневмодезинвагинации нет риска бариевого перитонита. Гидростатическая дезинваги­нация под контролем УЗИ в 89% случаев так же эф­фективна, как и пневмодезинвагинация в опытных руках. При сонографии во время гидростатической дезинвагинации выявляется головка инвагината на поперечном и продольном срезах.

Техника дезинвагинации везде используется одна и та же. Положение ребенка на животе. Применяют­ся седатация или анальгетики. Катетер Фолея (как можно больший по размерам) вводят в ампулу пря­мой кишки. Ягодицы сжимают, чтобы предотвра­тить вытекание. При пневмодезинвагинации давле­ние не должно превышать 90—100 см водн.ст., или 80—120 мм рт.ст. Давление поддерживают, пока не достигнута дезинвагинация. Если в течение 3—4 мин не удается дезинвагинировать кишку, то прежде, чем предпринять вторую или третью попытку дезин­вагинации, снижают гидростатическое давление. Дезинвагинацию можно продолжать до 45-60 мин, пока не достигнут стойкий результат. Часто в зоне слепой кишки отмечается задержка прохождения воздуха, физиологического раствора или контраст­ного вещества в дистальный отдел тонкой кишки, но как только прохождение началось, инвагинат перестает пальпироваться. Отхождение газов или стула свидетельствует о полном расправлении инвагината. Клинически отмечаются улучшение состоя­ния, исчезновение вялости и картина «полного вы­здоровления» в течение 24—48 ч наблюдения после дезинвагинации. Прогноз относительно возможной эффективности консервативной дезинвагинации определяется сонографической картиной. Если отмечается картина «мишени», дезинвагинация обычно эффективна в 100% случаев. При картине «пончика» эффективность дезинвагинации зависит от толщины образования: если она меньше 7,2 мм, то дезинвагинировать кишку удается в 100% случа­ев, если толщина превышает 14 мм, то, как прави­ло, не удается обойтись без резекции кишки. Если внутри головки инвагината определяется, по дан­ным УЗИ, жидкое содержимое, то консервативное лечение обычно оказывается неэффективным. При безуспешной или неполной дезинвагинации по­пытку консервативного лечения можно повторить через 2—3 ч, при условии, что состояние ребенка удовлетворительное. Частота рецидива инвагинации в типичной для этой патологии возрастной группе составляет 13%. К осложнениям консервативного лечения относится прежде всего перфорация киш­ки, о которой свидетельствует поступление возду­ха, физиологического раствора или контрастного вещества в свободную брюшную полость.

Хирургическое лечение

Показания для хирургического лечения. Остаю­щийся дефект наполнения просвета кишки, особен­но с рефлюксом содержимого в терминальный отдел подвздошной кишки, свидетельствует о неполной дезинвагинации. Рано возникающий рецидив и не­однократные рецидивы должны заставить заподоз­рить анатомическую причину инвагинации. Если наличие анатомической причины подтверждено данными обследования, показана операция. Абсо­лютными показаниями к хирургическому лечению являются, кроме того, тяжелое состояние ребенка, перитонит, перфорация и некроз кишки, а также септическое состояние. Если при УЗИ или введе­нии контрастного вещества под контролем экрана выявляется отсутствие инвагината в толстой кишке при явной клинической картине кишечной непро­ходимости, операция должна быть предпринята в экстренном порядке, поскольку подобная картина может свидетельствовать о тонко-тонкокишечной инвагинации. Подготовка к операции при инваги­нации заключается в декомпрессии желудка через назогастральный зонд (постоянно открытый), мо­ниторинге температуры тела и оксигенации. Лабо­раторное обследование обычно выявляет признаки дегидратации, электролитных расстройств, нару­шения основного обмена, а также воспалительных изменений. При наличии симптомов перитонита или сепсиса антибиотикотерапию необходимо на­чинать до операции.

Ход операции

Положение ребенка на операционном столе на спине, с валиком под средними отделами живота. Операцию проводят под общим обезболиванием с полной релаксацией. Чаще всего используют по­перечный правосторонний доступ — супраумбиликальный, на уровне пупка или ниже (в зависимости от локализации головки инвагината). Срединный продольный разрез проводится быстро и просто, а потому также может быть использован. Параректальные разрезы оставлены в прошлом. Необходимо быть готовым к расширению разреза, если это по­надобится. Сначала производят поперечный разрез кожи. Затем рассекают (преимущественно коагу­лятором) подкожную жировую клетчатку, прямую мышцу с обеими листками ее влагалища и боковые мышцы живота (наружную и внутреннюю косую и поперечную). Сразу после вскрытия брюшной полости отсасывают свободную жидкость и берут мазок. Мутное или геморрагическое отделяемое из брюшной полости обычно свидетельствует о пер­форации или некрозе инвагината.

Если дезинвагинацию удалось произвести быстро и легко, то нет необходимости извлекать инвагинат в рану. В этом случае, также как и при частично про­изведенной интраабдоминально дезинвагинации, можно ограничиться небольшим разрезом, посколь­ку нет необходимости в извлечении инвагината из брюшной полости наружу. Если же дезинвагинация затруднена или необходим осмотр с целью опре­деления жизнеспособности инвагината, следует производить дезинвагинацию после извлечения инвагината из брюшной полости. Иногда целесо­образно рассечь тяжи, фиксирующие восходящий отдел толстой кишки к боковым отделам брюшной стенки. Чаще в этом нет необходимости, особенно если имеются подвижные слепая кишка и восходя­щий отдел толстой. Поскольку из инвагината (из пространства между инвагинированными участка­ми) иногда выделяется содержимое (отечная жид­кость), следует изолировать инвагинат салфетками от брюшной полости, чтобы предотвратить ее кон­таминацию во время дезинвагинации. Расправление инвагината следует проводить очень медленно и осторожно. Хирург обхватывает рукой кишку ниже инвагината и «выталкивает» головку инвагината в ретроградном направлении — от дистального отдела к проксимальному. Осуществление этой манипу­ляции с салфеткой в руке может облегчить дезин­вагинацию. Дезинвагинацию следует производить именно выталкиванием головки инвагината, но не вытягиванием за проксимальный отдел. Длитель­ность дезинвагинации — важный фактор, поскольку при наличии отека дезинвагинацию надо проводить очень медленно, по мере спадения отека, иначе можно повредить серозный и даже серозно-мышеч­ный слой. Если это все же произошло, то серозный дефект можно не ушивать, в то время как серозно­мышечный следует ушить отдельными швами 5/0. Попытки дезинвагинировать кишку с помощью инструментов обычно сопровождаются тяжелой травмой кишки, связанной с отеком и изменения­ми кишечной стенки. После расправления стенка кишки выглядит, как правило, отечной, с тусклой серозой, а иногда цвет ее изменен вплоть до синюш­ной или черной окраски. После согревания кишки влажными теплыми салфетками в течение несколь­ких минут состояние кишки может улучшиться, что позволяет оценить ее жизнеспособность.

Очень важно провести ревизию, чтобы убедиться в отсутствии (или наличии) анатомической причины инвагинации. Обычно после дезинвагинации киш­ка, которая была вовлечена в инвагинат, выглядит отечной, с утолщенной стенкой по всей окружнос­ти, с типичным втяжением на месте странгуляции. Это втяжение, а также пейеровы бляшки или отеч­ная илеоцекальная «заслонка» могут завуалировать имеющееся внутри просвета кишки образование, являющееся причиной инвагинации. Однако тща­тельная пальпация и знание того, что при инвагина­ции всегда имеется той или иной степени втяжение на месте странгуляции, должны предотвратить ло­кальное иссечение подозрительных тканей (с диа­гностической целью) и, тем более, необоснованную резекцию, особенно при инвагинации в типичном для нее возрасте.

Обычно при инвагинации производят аппендэктомию. В литерату­ре иногда рекомендуется дополнительно фиксиро­вать терминальный отдел подвздошной кишки. Что­бы предотвратить повторную инвагинацию, иногда прибегают к фиксации того отдела кишечника, где чаще всего возникает инвагинация, т.е. терминаль­ного отдела подвздошной кишки. Три серосерозных шва, 5/0 или 4/0, накладывают между терминальным отделом подвздошной кишки и восходящей толс­той кишкой. Это не занимает много времени и не нарушает брыжеечное кровоснабжение. Поскольку частота рецидива инвагинации невысока, то реше­ние относительно необходимости фиксации при первичной инвагинации остается за хирургом и при­нимается индивидуально. При повторной инвагина­ции фиксация имеет несомненные преимущества, учитывая наличие расширенного в таких случаях просвета в зоне илеоцекальной заслонки.

Перед ушиванием брюшной стенки брюшную полость орошают теплым физиологическим рас­твором. Дренажей не оставляют. Брюшину и задний листок влагалища прямой мышцы живота ушивают непрерывным швом 3/0. Непрерывный шов накла­дывают и на передний листок влагалища прямой мышцы. Подкожный непрерывный шов 4/0 обес­печивает хорошее сопоставление кожных краев и косметически хороший «рубчик». Закрытие кожи внутрикожным швом, металлическими клипсами или каким-либо иным способом необязательно.

Показаниями к резекции кишки являются на­личие нерасправляемого инвагината, гангренозные его изменения и перфорация. После резекции ин­вагината накладывают анастомоз конец-в-конец.

Лапароскопия

При подозрении на тонко-­тонкокишечную инвагинацию или в случаях пос­леоперационной или хронической инвагинации лапароскопия может быть как диагностической, так и лечебной. Лапароскопическая диагностика первичной инвагинации должна применяться как редкое исключение, поскольку УЗИ является вы­соко информативным исследованием. Первичная попытка производить дезинвагинацию при под­вздошно-ободочной инвагинации лапароскопическими инструментами не соответствует принципу деликатного выталкивания инвагината вместо вы­тягивания его. В литературе высказываются опасе­ния на этот счет, поскольку лапароскопическими инструментами легко повредить измененную (легко «ранимую») кишку.

Послеоперационное лечение

В обычных случа­ях после оперативного расправления инвагината без резекции в течение 1—2 суток после операции проводят инфузионную терапию через внутривен­ную линию, а также декомпрессию желудка через назогастральный зонд. Как только ликвидирован отек кишечной стенки, быстро восстанавливаются пассаж и перистальтика. Показателем восстанов­ления функции кишечника является отсутствие отделяемого с примесью желчи из желудка по зонду. Живот не вздут, мягкий при пальпации, которая не вызывает беспокойства ребенка. После операции может быть кратковременный период повышения температуры, но обычно общее состояние ребенка быстро улучшается. Антибиотикотерапию про­водят соответственно операционным находкам. Однократного введения антибиотиков бывает до­статочно в большинстве случаев неосложненного расправления инвагината. После резекции кишки проводят курс антибиотикотерапии. Больной может быть выписан, как только полностью стал усваивать жидкость и восстановилась перистальтика кишеч­ника. Родители должны обязательно знать, произ­водилась ли ребенку аппендэктомия или нет.

Рецидив

Рецидив инвагинации пос­ле гидростатической или пневмодезинвагинации отмечается в 13% случаев. Более редко рецидив возникает после оперативного лечения, особен­но когда производилась фиксация терминального отдела подвздошной кишки. При повторной ин­вагинации может быть произведена дезинваги­нация так же, как и при первичной. 30% случаев повторной инвагинации возникают в первые сутки после операции. Клиническим признаком раннего рецидива является беспокойство ребенка. Поэтому все пациенты после лечения инвагинации, даже при отсутствии анатомической причины, должны обязательно в течение 24—48 ч наблюдаться в ста­ционаре. Показанием к хирургическому лечению рецидива является более чем один рецидив, пос­кольку эффективность консервативного лечения уменьшается с каждым последующим рецидивом, и, соответственно, возрастает вероятность наличия анатомической причины инвагинации, особенно у детей старше 2 лет.

Инвагинация после абдоминальных или тора­кальных операций (произведенных по совсем иному поводу) возникает редко, однако подобные случаи описаны в литературе, особенно после вмешательств по поводу гастроэзофагеального рефлюкса, болезни Гиршпрунга и нейробластомы. На инвагинацию приходится 10% всех видов послеоперационной кишечной непроходимости. Обычно это тонко-тон­кокишечная (подвздошно-подвздошнокишечная) инвагинация. Наличие длительного выделения по желудочному зонду застойного содержимого, рвота с желчью, разлитая боль в животе и вздутие живо­та — клинические признаки послеоперационной инвагинации, однако при наличии таких симптомов чрезвычайно трудно отдифференцировать инваги­нацию от других послеоперационных осложнений, таких как спаечная кишечная непроходимость, не­состоятельность анастомоза или развитие гнойных (абсцесс) внутрибрюшных осложнений.

Хроническая инвагинация

Хроническая инвагинация встречается очень редко. Под этим понятием подразумевается инваги­нация безстрангуляционного компонента, продол­жающаяся длительно, как минимум 14 дней, и чаше всего связанная с анатомическими причинами. В клинической картине превалирует хроническая диарея, устойчивая к любому лечению. У ребенка отмечаются выделение крови или слизи со стулом, приступообразные боли, сопровождающиеся эпи­зодами рвоты в течение всего времени, что в конце концов приводит к потере массы тела. Диагноз ус­танавливают на основании сонографии, контраст­ного исследования, а иногда приходится прибегать к диагностической лапароскопии.