Черепно-мозговые раны делят на две группы: непроникающие (без повреждения твердой оболочки головного мозга и внутричерепных гематом) и проникающие (с нарушением целостности твердой оболочки головного мозга).
Для непроникающих черепно-мозговых ранений характерно образование гематомы в результате лимфо- и кровотечения в подкожную жировую клетчатку. Из-за альвеолярного строения последней подкожные гематомы резко выпячивают кожу. Они очень эластичны (при пальпации их форма незначительно изменяется и быстро восстанавливается), имеют четкие контуры, не распространяются на прилегающие участки. Гематомы, возникающие под апоневротическим шлемом, мягкие (при пальпации остаются вмятины), не имеют четких границ, легко распространяются на всю поверхность свода. Поднадкостничные гематомы мягкие. Контуры таких гематом совпадают с границами кости, так как в местах швов надкостница сращена с костью. Нагноение гематом опасно в связи с риском проникновения инфекции в полость черепа через эмиссарные вены.
Ранения мягких покровов головы сопровождаются сильным кровотечением, так как их артерии и вены растянуты соединительнотканными перемычками, сращенными с их адвентицией. В случае нарушения целостности сосуды зияют и кровоточат. Эта особенность обусловливает также риск воздушной эмболии из-за засасывания воздуха в открытые просветы сосудов. Если рану не зашить во время первичной обработки, то через 5—6 дней в результате фиброза мышц и апоневроза стянуть края раны не удается.
Сроки ПХО черепно-мозговых ран могут превышать такие при ранениях другой локализации, поскольку мягкие ткани черепа более устойчивы к проникновению инфекции. Хирургическая обработка черепно-мозговых ран проведенная на протяжении первых 3 суток, относится к ранней ПХО, на протяжении 4—6 суток — к отсроченной ПХО, а после 6 суток — к поздней ПХО. Противопоказаниями к операции являются крайне тяжелое ранение мозга со значительным разрушением мозгового вещества и повреждением крупных сосудов, а также развитие шока.
Обезболивание. Местная комбинированная проводниковая и инфильтрационная анестезия, наркоз.
Техника операции. Непроникающие ранения. Края раны мягких покровов черепа иссекают послойно на ширину 0,3—0,5 см дугообразным разрезом с учетом расположения магистральных сосудов и нервов. Если надкостница и кость, лежащая под ней, не повреждены, их сохраняют. Из раны удаляют нежизнеспособные мягкие ткани, сгустки крови, инородные тела. После этого ее промывают 3 % раствором перекиси водорода и антисептическими растворами. При переломах осторожно удаляют свободно лежащие костные обломки. Фрагменты кости, связанные с надкостницей, не удаляют. Дефект кости с помощью кусачек расширяют и выравнивают его края. Проводят гемостаз. Если твердая оболочка головного мозга не повреждена и нет субдуральной гематомы, ее не разрезают. Если же твердая оболочка головного мозга напряжена, не пульсирует и сквозь нее просматривается гематома, нужно отсосать гематому через иглу. В случае свертывания крови в твердой оболочке делают линейный или крестообразный разрез, а свернувшуюся кровь вымывают струей изотонического раствора натрия хлорида или удаляют марлевым шариком. Сосуд перевязывают или клипируют. Твердую оболочку наглухо зашивают.
Проникающие ранения. Из дефекта твердой оболочки головного мозга удаляют костные обломки, бережно иссекают края. Раневой канал в мозговом веществе опорожняют, повышая внутричерепное давление благодаря сдавлению яремных вен, и промывают его струей асептического раствора. Для выявления в ране костных обломков или других инородных тел очень осторожно выполняют зондирование раны с помошью легкого зонда или кончиком пальца. Если инородное тело удалить из раневого канала не удается, применяют пассивную тактику. Проводят гемостаз. Твердую оболочку зашивают шелковыми узловыми или непрерывными швами. Большие дефекты твердой оболочки головного мозга закрывают лоскутом расслоенной твердой оболочки, другие виды трансплантатов и эксплантаты не применяются.
Способы закрытия костного дефекта:
Аутопластика участком кортикального слоя кости. На своде черепа рядом с дефектом разрезают надкостницу и выкраивают лоскут. С помощью долота сбивают наружную пластинку кости, расположенную под выкроенным лоскутом надкостницы. Отворачивают надкостнично-костную пластинку, перемещают ее на костный дефект и закрепляют швами к надкостнице. Кожный лоскут пришивают на место.
Аутопластика с использованием свободного костного трансплантата. Кусок ребра нужной длины резектируют с сохранением надкостницы на наружной его поверхности. Костный дефект черепа освобождают от рубца, пластинку ребра вкладывают в дефект надкостницей наружу. Для концов ребра создают соответствующие углубления на краях дефекта с временно смещенной надкостницей. Через надкостницу швами закрепляют костный трансплантат.
Эксплантация с использованием пластинок из полимеров и акриловых смол. Вырезают рубцы и выравнивают края костного дефекта. Из пластмассы возле операционного стола готовят пластинку соответствующих формы и размеров с учетом кривизны костей черепа.
Во время операций с раскрытием полости черепа в нее вводят приточно-отточную систему (гипотензия мозга, дренаж), а в субдуральное пространство — воздух (профилактика спаек, усиление выработки спинномозговой жидкости).
Способы остановки кровотечения при черепно-мозговых ранениях. Для остановки кровотечения из сосудов мягких тканей свода черепа на них накладывают кровоостанавливающие зажимы, после чего — прошивные лигатуры или применяют электрокоагуляцию. В случае сильных кровотечений в области свода черепа во время ПХО ран для остановки кровотечения накладывают обкатывающие швы по Гейденгайну—Гаккеру. По указанной методике операционное поле обкалывают непрерывным обвивным швом. При этом игу проводят к кости, вовлекая в шов все мягкие ткани с сосудами. Иглу с толстой шелковой нитью выводят на расстоянии 1,5—2 см от места ее вкалывания, а следующее вкалывание выполняют с таким расчетом, чтобы захватить предыдущий шов. Обкалывающий шов снимают на 8—10-й день.
Кровотечение из вен губчатого слоя костей и эмиссарных вен останавливают, прижав тампон, пропитанный 3 % раствором перекиси водорода, или втирая восковую пасту в поверхность кровоточащей кости.
Для остановки кровотечения из сосуда твердой оболочки головного мозга оба его конца прошивают и перевязывают или накладывают клипсы.
Кровотечение из сосудов головного мозга останавливают путем коагуляции поврежденных сосудов. Для остановки кровотечения из крупной артерии на оба ее конца накладывают клипсы; если кровоточит крупная вена, се перевязывают лигатурой.
Метод остановки кровотечения из пазух твердой оболочки головного мозга выбирают в зависимости от характера ранения. Так, при незначительных или средней степени повреждениях верхней стенки пазух чаше всего применяется биологическая тампонада дефекта кусочком мышцы или подшивается мышца к дефекту. Сначала кусочек мышцы прижимают пальцем в области ранения пазухи. Если кровотечение не прекращается, рекомендуют подшить кусочек мышцы к твердой оболочке головного мозга несколькими узловыми швами. При незначительных повреждениях наружной стенки венозной пазухи кровотечение останавливают, зашивая рану отдельными узловыми швами.
Если повреждены латеральные стенки пазухи, прибегают к тугой тампонаде ее просвета марлевыми турундами. Длинные марлевые ленты укладывают над кровоточащим местом. Тампоны вводят с обеих сторон от места повреждения пазухи, вкладывая их между внутренней пластинкой кости черепа и твердой оболочкой головного мозга, что позволяет прижать верхнюю стенку пазухи к нижней. Это способствует ее сужению и образованию тромба в месте сжимания. Турунды вытягивают через 12—14 дней.
В некоторых случаях рану пазухи удается закрыть лоскутом, выкроенным из наружной пластинки твердой оболочки головного мозга по Бурденко. Накладывать сосудистый шов на пазуху можно лишь при небольших линейных разрывах ее верхней стенки.
При значительном разрушении стенки венозной пазухи и невозможности зашить место повреждения прибегают к перевязыванию пазухи. Прижав указательным пальцем или тампоном видимый дефект, достигают временного гемостаза. После этого дефект в кости быстро расширяют с помошью кусачек с таким расчетом. чтобы пазуха была открыта на большом протяжении. Отступив от срединной линии на 1,5—2 см, твердую оболочку головного мозга надрезают с обеих сторон параллельно пазухе. Через эти разрезы иглой проводят две лигатуры на глубину 5 см и перевязывают пазуху впереди и сзади места разрыва. После этого перевязывают все вены, которые впадают в поврежденную область пазухи.