Проблема дегенеративно-дистрофических поражений позвоночника — это прежде всего проблема патологии межпозвонковых дисков, в меньшей мере — суставов позвоночника и еще меньше — тел позвонков.
Обобщение соответствующей большой литературы позволяет считать целесообразным выделение трех основных форм дегенеративно-дистрофических поражений дисков. К ним относятся: 1) остеохондроз межпозвонкового диска, 2) спондилоз, 3) узлы Шморля.
Остеохондроз представляет собой форму дегенеративно-дистрофического поражения диска, в основе которой лежит первичная дегенерация желатинозного ядра, что приводит к постепенному снижению диска. Остеохондроз может привести к полному разрушению всего межпозвонкового диска.
Остальные формы дегенеративно-дистрофических поражений межпозвонковых дисков возникают в результате диспропорции между желатинозным ядром, сохранившим свой нормальный тургор, и другими отдельными элементами диска, подвергшимися дегенерации и утратившими способность противостоять обычному влиянию ядра. В нормальных условиях желатинозное ядро оказывает равномерное давление во всех направлениях и действует как на гиалиновые пластинки, выстилающие краниальную и каудальную замыкающие пластинки тел смежных позвонков, так и на все отделы фиброзного кольца — передний, боковые и задний. Тот или иной из упомянутых элементов диска, подвергшись дегенерации, оказывается не в состоянии противодействовать нормальному влиянию желатинозного ядра и, уступая ему, прогибается или разрывается, что приводит к выпячиванию диска за пределы его нормальных границ или к внедрению вещества диска в соседние анатомические образования.
Термином спондилоз обозначается оссификация отслоенной передней продольной связки, развивающаяся в результате дегенеративных изменений и надрывов наружных волокон переднего или боковых отделов фиброзного кольца и последующего выпячивания диска в этом ослабленном участке под влиянием желатинозного ядра.
Такие же изменения заднего отдела фиброзного кольца приводят к выпячиванию диска, покрытого задней продольной связкой, в позвоночный канал, либо к внедрению вещества диска в виде отдельных узлов — в позвоночный канал через разрывы в задней продольной связке или кнаружи от нее —в межпозвонковые отверстия.
При первичных дегенеративных изменениях гиалиновых пластинок давление со стороны желатинозного ядра и обычная нагрузка, падающая на позвоночник, приводят к разрыву соответствующего участка гиалиновой пластинки и к внедрению через этот разрыв вещества диска в тело смежного позвонка. В период роста это иногда сопровождается отторжением соседнего участка лимбуса от тела позвонка и прорывом вещества диска на переднюю или боковую поверхность тела позвонка. Внедрения вещества диска в костную ткань широко известны под названием узлов Шморля. Однако в широком смысле слова этот термин обозначает локальное ограниченное внедрение вещества диска в любое смежное анатомическое образование.
Если условно признать возможность изолированного дегенеративного поражения каждого из элементов диска, то следует считать, что в основе остеохондроза лежит первичная патология желатинозного ядра, в основе спондилоза — патология фиброзного кольца и передней продольной связки, в основе выпячивания диска кзади — патология фиброзного кольца и задней продольной связки, а в основе грыжи Шморля — первичный патологический процесс в гиалиновой пластинке и фиброзном кольце.
Однако при развитии каждой формы дегенеративно-дистрофического поражения в патологический процесс вовлекаются и другие элементы диска. Так. например, выпячивание вещества диска кзади и узлы диска, внедряющиеся в позвоночный канал и в межпозвонковые отверстия, обычно не представляют собой изолированную форму поражения, а возникают в течение остеохондроза. При развитии остеохондроза в патологический процесс постепенно вовлекаются фиброзное кольцо, передняя продольная связка и гиалиновые пластинки, а при значительной дегенерации фиброзного кольца к спондилозу может присоединиться остеохондроз. При всех дегенеративно-дистрофических поражениях диска желатинозное ядро постепенно вовлекается в патологический процесс, в частности, оно принимает непосредственное участие в образовании узлов Шморля и при этом неизменно подвергается дегенерации. Поэтому некоторые из форм дегенеративно-дистрофического поражения диска, в основе своей весьма различные, иногда заканчиваются одинаково. Все же чаще каждая из форм дегенеративно-дистрофического поражения межпозвонкового диска как в период развития, так и в заключительной стадии, сохраняет свои типичные своеобразные черты, имеющие решающее значение для клиники и для состояния трудоспособности.
Помимо описанных трех основных форм дегенеративно-дистрофических поражений межпозвонковых дисков, иногда наблюдаются еще две формы: обызвествление диска и фиксирующий лигаментоз.
При первой из этих форм з желатинозном ядре или в каком-либо участке фиброзного кольца возникают локальные дегенеративно-дистрофические изменения, не склонные прогрессировать и заканчивающиеся отложением извести. В последующем иногда соответствующий участок диска оссифицируется.
Фиксирующий лигаментоз имеет несравнимо большее клиническое значение, но развивается редко. Эта форма поражения заключается в отслоении и сплошной оссификации всех отделов передней продольной связки на том или ином протяжении, иногда — значительном. Фиксирующий лигаментоз на обширном протяжении представляет новое качество, что было подчеркнуто Форестье.
Таким образом, в области межпозвонковых дисков наблюдаются 5 форм дегенеративно-дистрофических поражений, которые часто протекают изолированно, но сравнительно нередко сочетаются различным образом.
Дегенеративно-дистрофические поражения суставов позвоночника, т. е. межпозвонковых и реберно-позвонковых суставов, всегда протекают в форме деформирующего артроза.
Изолированное дегенеративно-дистрофическое поражение суставов позвоночника сравнительно редко достигает значительной выраженности и проявляется клинически. Однако при тяжелом остеохондрозе диска, как правило, возникает и прогрессирует деформирующий артроз соответствующих межпозвонковых, а иногда и реберно-позвонковых суставов, что вносит определенную окраску в течение болезни. Другие формы дегенеративно-дистрофических поражений дисков также сравнительно нередко сопровождаются деформирующим артрозом.
Дегенеративно-дистрофические поражения тел позвонков представляют две формы: 1) асептический некроз тела позвонка, развивающийся чрезвычайно редко, и 2) дистрофия позвоночника, характеризующаяся остеопорозом тел позвонков, приводящим к ряду вторичных изменений,
Прижизненная диагностика дегенеративно-дистрофических поражений позвоночника, как и суставов, основывается на результатах комплексного клинического и рентгенологического обследования.
Статью подготовил и отредактировал: врач-хирург Пигович И.Б.