По определению European Renal Best Practice (ERBP), анемию при заболеваниях почек стоит диагностировать, если уровень гемоглобина <13,5 г/дл у мужчин (13,2 г/дл, если пациенту >70 лет) и <12,0 г/дл для женщин всех возрастов. Вопрос целевого гемоглобина в настоящее время остается нерешенным, а накопленные данные по этому вопросу сложны в интерпретации и противоречивы.
В исследовании CREATE (Drueke T.B., 2006) 603 пациента с хронической болезнью почек (ХБП) 3-4 стадии были рандомизированы в группы достижения целевого уровня гемоглобина 13-15 г/дл и 10,5-11,5 г/дл. Через 3 года наблюдения за пациентами число сердечно-сосудистых событий в двух группах составило 58 и 47 соответственно, не различалась частота сердечно-сосудистой смерти и частота госпитализаций по причине сердечно-сосудистых осложнений. Более того, в группе с более высоким целевым уровнем гемоглобина сократилось время до проведения диализа.
В другом исследовании CHOIR (Singh A.K., 2006) 1432 пациента с ХБП были рандомизированы в группы достижения целевого гемоглобина 14,3 г/дл и 11,3 г/дл. Продолжительность исследования составила всего 16 мес, так как исследование было остановлено из-за значимого роста комбинированного показателя (смерть или ИМ или госпитализация из-за декомпенсации ХСН) в группе более высокого целевого уровня гемоглобина.
Эти исследования показали, что попытки полного устранения анемии при заболеваниях почек не снижают сердечно-сосудистую смертность и прогрессирование сердечно-сосудистых заболеваний у больных ХБП и по клиническому эффекту уступают менее жесткому контролю гемоглобина.
В метаанализ (Phrommintikul A., 2007) было включено 5143 пациента (лечение рекомбинантным человеческим эритропоэтином), анализировали влияние различных целевых уровней гемоглобина на частоту сердечно-сосудистых событий у больных с ХБП. Более высокий уровень гемоглобина на 17% увеличивал риск общей смертности и на 34% — риск развития тромбоза (артериовенозного). Более высокий гемоглобин сочетался с худшим контролем уровня АД, но не влиял на частоту развития ОИМ.
С 2007 г. не рекомендовано повышать уровень гемоглобина при анемии при заболеваниях почек стимуляторами эритропоэза выше 13 г/дл. В 2007 г. другой метаанализ, выполненный National Kidney Foundation — Kidney Disease Outcome Quality Initiative (NKF-KDOQI), включавший 3038 пациентов (не требовавших лечения диализом), не выявил различий между высокими и умеренными целевыми уровнями гемоглобина. Однако в выводах подчеркнуто, что в исследованиях (суммарно 2859 пациентов) четко прослеживается повышение риска сердечно-сосудистых событий при более высоком уровне гемоглобина.
В крупном проспективном исследовании TREAT 4038 пациентов с СД и ХБП были рандомизированы в две группы: лечение дарбэпоэтином альфа и плацебо. Целевой уровень гемоглобина — 13 г/дл. Эффект лечения оценивали по величине комбинированного показателя: летальный исход, ОИМ, ИМ, ХСН, ишемия миокарда. Таких событий в группе лечения было 632 у 2012 пациентов, а в группе плацебо — 602 у 2026 пациентов. Достоверных различий между группами нет.
Таким образом, на основании известных на сегодня данных рабочая группа European Renal Best Practice (ERBP) считает, что гемоглобин 11-12 г/дл следует рассматривать как целевой для пациентов с ХБП. Достижение уровня, превышающего или равного 13 г/дл, не рекомендовано.
Следовательно, уровни гемоглобина ниже 11 г/дл терапевт должен рассматривать как анемию при заболеваниях почек и повод для выбора специфической терапии. Как правило, это пациенты 3-4 стадии ХБП. Принятие решения о начале лечения анемии при заболеваниях почек терапевт осуществляет совместно с нефрологом. Используют препараты, содержащие железо, или препараты, стимулирующие эритропоэтин (ESA).
Для принятия решения о начале лечения анемии при заболеваниях почек препаратами железа необходимо знать уровень ферритина и сатурацию трансферрина.
Уровни трансферрина <2 г/л, уровень ферритина <100 нг/мл и сатурация ферритина <20%, снижение ЦП <0,7, снижение сывороточного железа <9 мкмоль/л, снижение объема эритроцита <80 фл требуют от терапевта не только поставить вопрос о начале лечения препаратами железа, но и выяснить причину дефицита железа у больного ХБП. Целевые уровни ферритина — 200-500 нг/мл, а уровни сатурации трансферрина — 30-50%. Первый шаг в лечении дефицита железа — таблетированные препараты с последующим переходом на внутривенные формы. Применяют стимуляторы эритропоэтина: эпоэтин альфа, эпоэтин бета, дарбэпоэтин альфа, активаторы рецепторов эритропоэтина (CERA).
Перед началом терапии анемии при заболеваниях почек стимуляторами эритропоэтина (решение принимает нефролог или гематолог) терапевт должен оценить риски у пациента, в частности, риск развития инсульта, наличие онкологического заболевания (в ходе лечения возможна экспрессия рецепторов к эритропоэтину в злокачественных клетках), что вызывает пролиферацию опухоли. Это предположение проверяют в настоящее время. Рост числа инсультов отмечен в метаанализах на терапии стимуляторами эритропоэтина. Оценку рисков следует учитывать при принятии решения о начале терапии (польза/риск).
Следовательно, терапия стимуляторами эритропоэтина может быть только индивидуальной. Эксперты European Renal Best Practice считают, что решение о начале лечения анемии следует принимать при гемоглобине <10 г/дл, при этом все причины, кроме ХБП, приводящие к анемии, должны быть исключены (кровотечения, хронические инфекции, воспаление и др.).
При прогрессировании у пациента с ХБП и анемией симптомов ИБС (стенокардия) лечение анемии при болезнях почек начинают даже при гемоглобине >10 г/дл. Переливание эритроцитарной массы разрешено только при уровнях гемоглобина <7 г/дл или в критических ситуациях.
Статью подготовил и отредактировал: врач-хирург Пигович И.Б.