Экзокринная недостаточность поджелудочной железы (ЭНПЖ) – это дефицит панкреатических ферментов, проявляющийся не просто нарушением внутрипросветных процессов переваривания, но и затруднением абсорбции питательных веществ.
У некоторых больных с экзокринной недостаточностью поджелудочной железы были описаны морфологические изменения в тонком кишечнике. В результате ряда исследований, проведенных у нескольких видов больных с естественной и экспериментально вызванной ЭНПЖ, были выявлены патологическая активность и нарушение функции ферментов слизистой оболочки, на что указывал измененный процесс транспорта сахаров, аминокислот и жирных кислот. Отсутствие трофического влияния секретов поджелудочной железы, истинный усиленный рост бактерий в тонком кишечнике, эндокринные и алиментарные факторы могут способствовать развитию этой патологии.
Слизистая оболочка тонкого кишечника при панкреатической недостаточности.
Развитие экзокринной недостаточности поджелудочной железы у некоторых больных связано со снижением распада протеинов щеточной каемки, таких как мальтаза и сахараза, что является следствием уменьшения активности панкреатической протеазы. Предполагается, что скопление этих белков на мембране щеточной каемки приводит к нарушению процесса абсорбции.
Микрофлора тонкого кишечника.
Избыточный бактериальный рост в просвете тонкого кишечника возникает как при наличии, так и при отсутствии лечения ЭНПЖ. Изменение микрофлоры в кишечнике может развиться вторично в ответ на потерю антибактериальных свойств панкреатического сока или как осложнение нарушений иммунитета и перистальтики кишечника.
Патологические изменения, связанные с избыточным бактериальным ростом зависят от типа бактерий и длительности избыточного роста. У пациентов с повышенным количеством аэробных и факультативных анаэробных бактерий в кишечнике зачастую происходит усиление активности ферментов щеточной каемки, как описано выше. С другой стороны, при избыточном росте облигатных анаэробных бактерий часто наблюдается снижение активности многих ферментов и, возможно, частичная атрофия ворсинок. В обоих случаях бактерии могут нарушать абсорбцию путем конкуренции за питательные вещества и за счет изменения внутрипросветных факторов.
Регуляторные пептиды поджелудочной железы и непереносимость глюкозы.
При гистологическом исследовании поджелудочной железы пациентов с РАА можно видеть практически полную атрофию ациноз- ной ткани однако большое количество значительно разрушенной островковой ткани, содержит множество клеток, вырабатывающих иммунореактивный инсулин, глюкагон, соматостатин и панкреатический полипептид. Эти морфологические изменения могут объяснить сниженную базальную концентрацию инсулина в плазме крови, описанную у некоторых пациентов с РАА. У больных с ЭНПЖ в результате панкреатита может быть выраженный диабет как следствие разрушения островковых клеток.
Процесс абсорбции и усвоения питательных веществ при экзокринной недостаточности поджелудочной железы
На организм многих больных с ЭНПЖ в течение продолжительного периода времени до постановки диагноза действуют негативные факторы, сопутствующие малабсорбции. Таким образом, клинические и патофизиологические признаки в некоторых случаях скорее связаны с недостаточным поступлением питательных веществ, чем непосредственно с ЭНПЖ. Результаты оральных и внутривенных тестов толерантности глюкозы у людей с РАА, не получавших лечения, имеют отклонения, хотя сахарный диабет у них не был установлен. На фоне лечения РАА происходит нормализация толерантности к глюкозе, введенной внутривенно, хотя базальная концентрация инсулина в плазме остается сниженной. Вероятно, нарушение гомеостаза глюкозы связано, хотя бы отчасти, с метаболическими изменениями, вызванными активным катаболизмом, а также истощением, развившимся у многих не получавших лечения экзокринной недостаточности поджелудочной железы, вследствие недостаточного поступления питательных веществ. Нарушение поступления питательных веществ у крыс влияет на способность поддержания муцина слизистой оболочки на нужном защитном уровне и усугубляет развитие дефицита ферментов щеточной каемки при внутрипросветном избыточном росте бактерий.
При экзокринной недостаточности поджелудочной железы, как правило, наблюдается умеренное или значительное снижение концентрации кобаламина в сыворотке крови. Дефицит панкреатических протеаз и внутреннего фактора поджелудочной железы может способствовать развитию малабсорбции кобаламина. Избыточный рост кобаламин-связывающих бактерий в проксимальной части тонкого кишечника также может являться еще одним способствующим фактором. Уровень кобаламина в сыворотке крови редко восстанавливается до нормы после перорального назначения ферментов поджелудочной железы. Нарушение функции кишечника в результате персистирующего дефицита кобаламина может быть провоцирующим фактором у пациентов с ЭНПЖ и частичным ответом на заместительную ферментную терапию. Дефицит кобаламина может также являться причиной развития анорексии у некоторых пациентов с ЭНПЖ.
У пациентов с ЭНПЖ концентрация токоферола (витамина Е) в сыворотке часто снижена в значительной степени и не повышается, несмотря на проводимую терапию, возможно, потому что лечение не нормализует абсорбцию жиров или из-за продолжающегося чрезмерного роста бактерий. Дефицит токоферола может привести к постепенно развивающимся патологическим изменениям в мембране эритроцитов, гладкой и скелетной мускулатуре, центральной нервной системе и сетчатке глаза.
Также при ЭНПЖ отмечается снижение концентрации витамина А в сыворотке крови, но каких- либо признаков, сопутствующих дефициту, описано не было. Коагулопатии, реагирующие на лечение витамином К, редко встречаются у больных с ЭНПЖ, хотя вероятность развития подобных нарушений выше у детей, чем у взрослых.
Статью подготовил и отредактировал: врач-хирург Пигович И.Б.