Если трещина расположена не по срединной линии спереди или сзади, следует подозревать болезнь Крона или иммунодефицит, например СПИД. Таких пациентов при первичном обращении не следует направлять на хирургическое лечение. Необходимо провести дополнительное обследование, включающее исследование кишечника, анальную манометрию и картирование анального сфинктера (обычно при помощи анального УЗИ). И даже в таком случае, как показывают результаты исследования Флешнера и соавт., боковая сфинктеротомия позволила добиться заживления 88% трещин, обусловленных болезнью Крона, по сравнению с 49% при медикаментозном лечении. Более того, в группе пациентов, которым выполняли сфинктеротомию, не было отмечено значимого увеличения частоты осложнений.
Авторы, объясняющие возникновение хронических трещин с позиций ишемии, указывают на нее как на причину последующих рецидивов. Повышенный тонус внутреннего сфинктера вызывает снижение кровоснабжения, что, в свою очередь, приводит к гипоксии тканей и последующим нарушениям репарации. Считают, что гипербарическая оксигенация вызывает повышенную оксигенацию тканей и запускает неоваскуляризацию, синтез коллагена и деление фибробластов, тем самым ускоряя процесс заживления. В исследовании Кандалла и соавт. к концу третьего месяца удалось добиться заживления трещин у 5 из 8 пациентов, а симптоматическое улучшение в виде уменьшения болевого синдрома и исчезновения кровотечения отмечено у всех пациентов.
У пациентов с рецидивами анальной трещины после боковой сфинктеротомии необходимо провести измерение давления в заднем проходе и УЗИ заднего прохода. Эти методы позволяют отделить пациентов с низким давлением покоя анального канала от пациентов с постоянно повышенным давлением покоя анального канала, которым для увеличения эффективности лечения может быть показана повторная боковая сфинктеротомия в противоположном боковом квадранте.
У пациентов с низким давлением покоя анального канала можно выполнить иссечение трещины с закрытием дефекта перемещенным кожным лоскутом. Такая операция обоснованна, поскольку считается, что у пациента после сфинктеротомии не будет нарушений кровоснабжения области трещины, так как повышенный тонус сфинктера не был главной причиной возникновения трещины. В таком случае дальнейшая сфинктеротомия лишь повысит риск несостоятельности сфинктера. Найм и соавт., а также Леон и Сеу-Чен в своих работах показали, что с помощью перемещенного островкового лоскута из перианальной области удается добиться заживления большей части трещин.
Статью подготовил и отредактировал: врач-хирург Пигович И.Б.