Бластомикоз

Этиологический агент бластомико­за, Blastomyces dermatitiolis, демонстрирует темпе­ратурный диморфизм, существующий в природе в форме мицелия (плесени) при температуре окру­жающей среды (25-30 °С) и в виде толстостенных дрожжевых грибов в тканях человека (37 °С).

Эпидемиология

Бластомикоз представляет со­бой редкую грибковую инфекцию; у детей встре­чается редко. В эндемичных регионах бывает, как правило, единичной инфекцией. Бластомикоз встречается главным образом в Северной Америке, однако был замечен и в Африке, Индии, Среднем Востоке, в Центральной и Южной Америке, в част­ности в долинах Огайо и Миссисипи и в районе Великих озер. Хотя культуру трудно отделить, В. Dermatitidis была выделена из почвы, богатой организмами, в особенности около водных путей эндемичных районов. Эпидемии бластомикоза редки, но они случаются после раскапывания зараженной почвы в эндемичных зонах. У людей, которые проводят много времени в лесистой местности эндемичных регионов, например охотники или лесники, риск заразиться инфекцией высок.

Патогенез бластомикоза имеет сходство с тако­вым гистоплазмоза. В основном инфекция бластомикоза попада­ет в легкие. Вдыхание спор приводит к альвеоляр­ной инокуляции и развитию дрожжевых грибов. Хотя легочные макрофаги выводят большинство спор до инфицирования, выжившие споры вызы­вают пневмонию и могут распространяться гема­тогенным путем. Иммунный ответ на инфекцию представляет собой миграцию нейтрофилов и ма­крофагов в инфицированные ткани. Для заболева­ния характерна пиогранулематозная реакция с не­крозом и последующим фиброзом.

Клинические проявления бластомикоза

Клинические симп­томы бластомикоза варьируют от бессимптомной инфекции до диссеминированного бластомикоза. Отсутствие недорогого доступного скрининг-теста не позволяет идентифицировать инфекцию у боль­шинства пациентов с бессимптомным течением за­болевания. Неспецифические симптомы, такие как снижение массы тела, лихорадка неясного генеза, ночная потливость и недомогание, могут быть пер­вичными жалобами некоторых больных. Наиболее распространенной формой бластомикоза является острая пневмония. Заболевание начинается с острой ли­хорадки, озноба и влажного кашля, иногда с крово­харканьем. На рентгенограммах при остром легоч­ном бластомикозе выявляются неспецифические долевые и сегментарные уплотнения. Диффузное легочное заболевание, связанное с ОРДС, описано у иммунокомпетентных взрослых больных с острой пневмонией. Хроническая пневмония характери­зуется потерей массы тела в течение нескольких месяцев, кашлем, ночным потоотделением и болью в груди. Также может отмечаться слабовыраженная лихорадка и кровохарканье. У пациентов с хрони­ческой пневмонией часто наблюдается массивное поражение, которое можно видеть на рентгенов­ском снимке грудной клетки, бывают и диффузные милиарные очаги. Поражения полости при этой инфекции встречаются редко.

Внелегочное, или диссеминированное, забо­левание бластомикозом случается у лиц с иммунодефицитом, и обычно ему предшествуют легочные симптомы. Распространение может затронуть практически все органы, но чаще всего кожу, кости, ЦНС и мочепо­ловую систему. Кожное заболевание развивается вследствие гематогенного или прямого попадания инфекции под кожу и проявляется в виде боро­давчатых разрастаний или язвенных поражений. Остеомиелит возникает у 25-50% пациентов с внелегочной инфекцией. Обычно затронутыми оказываются длинные трубчатые кости, череп, по­звоночник и ребра, но могут быть вовлечены прак­тически все кости. Поражение ЦНС происходит у 10% пациентов с внелегочной инфекцией и вы­ражается внутричерепным абсцессом или, реже, менингитом. Простатит или орхит может быть у лиц мужского пола, но встречается нечасто. Эндо­метрит у женщин передается половым путем. Гор­танный бластомикоз обычно наступает после пер­вичной инфекции воздушным путем. Фунгозный абсцесс может быть любой локализации, включая сердце и окружающие структуры, глазное яблоко и полости.

Диагностика бластомикоза

Для постановки диагноза тре­буется гистологическое определение гриба в об­разце ткани или получение грибковой культуры.

Серологическая диагностика с использованием ре­акции связывания комплемента обладает низкой чувствительностью и усложняется из-за высоко­го процента перекрестных реакций с антителами анти-Histoplasma. ELISA является наиболее точ­ным методом анализа: чувствительность — 80- 88%, специфичность — 98-100%. Хотя серологи­ческие тесты можно проводить дополнительно к клиническим и другим лабораторным данным, их нельзя использовать для исключения инфекции или для назначения лечения. Исследования кожи ненадежны, так как со временем реактивность па­дает до непредсказуемого уровня.

Лечение бластомикоза

Поскольку легкая пневмония может проходить спонтанно, некоторых пациентов следу­ет тщательно наблюдать без лечения. Прежде чем решить вопрос о необходимости лечения, больного нужно исследовать на предмет внелегочного забо­левания.

Лечение требуется лицам с иммунодефицитом или с прогрессирующим легочным заболеванием, болезнями ЦНС или диссеминированным пора­жением. Особый режим зависит от локализации, тяжести заболевания и иммунного статуса паци­ента. Взрослым с легочным заболеванием средней тяжести без поражения ЦНС реко­мендуется итраконазол или флуконазол 6 месяцев или более. Итраконазол успешно ис­пользовался при лечении небольшого количества детей с инфекцией, неопасной для жизни. Амфотерицин В (общая доза: для детей — > 30 мг/кг для взрослых — 1,5-2,5 г) остается препаратом выбора для лечения инфекции, угрожающей жиз­ни, и инфекции ЦНС, так­же бластомикоза у беременных женщин и лиц с иммунодефицитом. Липосомная форма амфотерицина В для лечения бластомикоза рекомендуется при сни­жении функции почек. Лица с иммуноде­фицитом, особенно ВИЧ-инфицированные, могут нуждаться в постоянной поддерживающей терапии после окончания курса лечения амфотерицином В. В отдельных случаях легочного или внелегочного заболевания, когда состояние пациента стабилизи­руется, можно перейти с лечения амфотерицином В на итраконазол или флуконазол. Роль хирурги­ческого лечения бластомикоза ограничена.