Лечение холеры. Врачебные рекомендации.

Основой лечения холеры служит возмеще­ние потерь жидкости и электролитов.

Восполнение жидкости при лечении холеры

Введение регидратационных растворов внутрь или внутри­венно необходимо начинать сразу же после по­становки предварительного диагноза. ВОЗ разра­ботан регидратационный раствор, в 1 л которого содержится 90 ммоль Na+, 20 ммоль К+, 80 ммоль Cl-, 111 ммоль глюкозы и 30 ммоль бикарбоната (бикарбонат можно заменить цитратом). Лучше всего позволить больному пить столько регидратационного раствора, сколько ему хочется. Если имеется оглушенность, кишечная непроходимость или шок, внутривенно вводят физиологический раствор или раствор Рингера с лактатом. Рвота не является противопоказанием к приему жидкости внутрь. Постоянно оценивают количество посту­пивших в организм и выделенных электролитов и жидкости, особенно это важно для грудных детей. Прием пищи следует возобновить сразу, как только возмещены потери воды и электролитов, что ослабляет влияние болезни на питательный статус. Прием пищи при лечении холеры не влияет на частоту стула или продолжительность диареи. Успешность пероральной регидратации была продемонстрирована во время эпидемии в Перу: благодаря регидратации летальность составила менее 1 %.

Хотя регидратация составляет наиболее важную часть лечения холеры, не следует забывать и об антибактериальных средствах, которые укорачивают продолжительность болезни и время выделения возбудителя, а также снижают потери жидкости. Антибактериальные средства назначаются при среднетяжелом или тяжелом течении холеры. Если возбудитель относится к сероварам 01 или 0139, средствами выбора служат тетрациклин и доксициклин. Тетраци­клин не рекомендуется назначать для лечения холеры детям до 9 лет. Если холерный вибрион устойчив к тетрациклинам или ребенку меньше 9 лет, используют бисептол, эритромицин или фуразолидон. Устойчивость возбудителя к тетрациклину и другим антибактериальным средствам отмечает­ся все чаще. Среди штаммов серовара 0139 устой­чивость встречается реже, чем среди относящихся к серовару 01. Отдельные штаммы (например, из Уганды), устойчивы к триметоприм/сульфаметоксазолу, тетрациклину, хлорамфениколу, ампицил­лину и стрептомицину. Против холерных вибрионов сероваров 01 и 0139 активны фторхинолоны, но они не рекомендуются для лечения холеры до 18 лет. В последнее время все чаще обнаруживаются штаммы биовара Эль-Тор, резистентные к норфлоксацину. Чувствитель­ность к антибактериальным средствам необходимо исследовать у штаммов, выделенных при споради­ческих или репрезентативных случаях во время эпидемий.

Лечение осложнений холеры

Наблюдаются сонливость, судорожные припадки, нарушения сознания, гипо- и гипергликемия. Ле­тальность детей выше. Недостаточное возме­щение потерь воды и электролитов при лечении холеры может привести к канальцевому некрозу. У детей с тяжелым тече­нием холеры на фоне недостаточности калия и аци­доза может развиться гипокалиемическая аритмия, которая порой приводит к внезапной смерти. На фоне низкой концентрации калия возможно развитие паралитической кишечной непроходимости и вздутия живота, которые делают прием жидкости внутрь невозможным. Примерно у 10% детей младшего возраста длительно сохраняется сонливость, развиваются кома или судорожные припадки. Су­дорожные припадки, обусловленные гипогликемией часто завершаются комой и смертью. Согласно данным одного исследования, умерло 14,3% детей с холерой, осложнившейся гипогликемией (для сравнения: в контрольной группе, в которой ги­погликемии не наблюдалось, умерло только 0,7 % детей). Гипогликемия — второе по частоте (после обезвоживания) смертельно опасное осложнение холеры. Гипергликемия вызывается секре­цией адреналина, норадреналина, кортизола, глюкагона и С-пептида в ответ на стресс или гиповолемию. У некоторых больных развивается отек легких, вероятно, обусловленный перегрузкой жидкостью во время коррекции электролитного дисбаланса. Если при лечении холеры вводится избыток глюкозы и хлорида натрия, возникает гипернатриемия. Регидратационный раствор ВОЗ для лечения холеры при правильном использовании не вызывает гипернатриемии, несмотря на высокое содержание натрия. Его можно использовать даже у детей с гипернатриемией на фоне обезвожива­ния.